Багатоплідна вагітність

Якщо запліднена яйцеклітина розділяється на дві подільні клітини, утворюються монозиготні, або однояйцеві, ідентичні близнята. Якщо під час овуляції звільнюють­ся дві яйцеклітини і обидві запліднюються, утворюються дизиготні, споріднені близ­нята (рис.

Суперфекундація — запліднення двох яйцеклітин в одному менструальному циклі двома сперматозоїдами (протягом двох роздільних статевих актів).

Суперфетація — дві яйцеклітини запліднюються протягом різних менструальних циклів, тобто друга овуляція настає після настання першої вагітності, такі факти є рідкісними.

Без допоміжних репродуктивних технологій частота багатоплідної вагітності в популяції дорівнює близько 1:80-1:100 вагітностей, причому 30 % із них є монози- готними. Природна частота трійнят значно менша (1:7000-1:8000 вагітностей). По­чинаючи з 1990 р., прогрес новітніх репродуктивних технологій (стимуляція овуляції та суперовуляції, фертилізація in vitro) сприяє зростанню частоти багатоплідної ва­гітності. Так, застосування кломіфену збільшує ризик багатоплідної вагітності до 7­13 %, індукція суперовуляції — до 25-30 % і застосування хоріонічного гонадотро- піну — до 16-40 %.

Ускладнення багатоплідної вагітності. Багатоплідна вагітність супроводжується значною кількістю різноманітних акушерських ускладнень, включаючи передчасні пологи, передлежання плаценти, випадіння пупкового канатика, післяпологові кро­вотечі, неповноцінність шийки матки (істміко-цервікальну недостатність), гестацій- ний діабет і прееклампсію. Плід підлягає значному ризику недоношеності, приро­джених аномалій розвитку, низької маси тіла при народженні, ЗВУР та аномалій пе- редлежання.

Народження двійнят звичайно відбувається в терміні 36-37 тиж, трійнят — 33­34 тиж (з кожним подальшим плодом тривалість вагітності зменшується на 3 тиж). Монохоріальні діамніотичні близнята часто мають плацентарні судинні анастомози,

Рис.

а — найпоширеніший тип розвитку монозиготних близнят з поділом внутріш­ньої маси бластоцисти (2 амніони, 1 хоріон, 1 плацента);

б — рідкісний тип розвитку монозиготних близнят з повним поділом зарод­кового диска (1 амніон, 1 хоріон, 1 плацента);

в — монозиготні близнята з поділом, який виникає між стадією двох клітин і морулою з утворенням ідентичних бластоцист (2 амніони, 2 хоріони, 2 плаценти);

г — дизиготні близнята зі злитою плацентою;

д — дизиготні близнята з 2 плацентами

що призводить до розвитку у них трансфузійного синдрому близнят (рис. 15.3). Мо- нохоріальні моноамніотичні близнята мають надзвичайно високу перинатальну смертність (40-60 %), зокрема внаслідок патології пупкового канатика (заплутуван­ня).

Трапляються випадки багатоплідної вагітності, що діагностується в І триместрі, які закінчуються народженням одного плода. Один із близнюків може загинути у пер­шому триместрі або на початку другого триместру (резорбція, або «зникнення» близ­нюка), або один з близнюків муміфікується і утворюється так званий «паперовий плід» (fetus papyraceus) (рис. 15.4).

Патогенез. Монозиготні близнюки утворюються внаслідок розділення заплідне­ної яйцеклітини або клітин ембріонального диска. Якщо розділення відбувається до диференціації трофобласта, утворюються два хоріони і два амніони (дихоріальні та діамніотичні, ди-ді-близнята). Після диференціації трофобласта, але до утворення ам­ніона (3-8-й день ембріонального розвитку) розділення веде до розвитку однієї пла­центи і двох амніонів. Розділення після утворення амніона (8-13-й день ембріональ­ного розвитку) веде до розвитку однієї плаценти, одного хоріона і одного амніона. Розділення після 13-го і до 15-го дня є рідкісним і вже буде неповним, що може при­звести до утворення зрощених, або «сіамських» близнят (1:60 000 пологів). При роз­діленні після 15-16-го дня утворюється один плід.

Фактором ризику утворення монозиготних близнят признаний лише старший вік матері.

Дизиготні близнята утворюються внаслідок фертилізації двох яйцеклітин двома сперматозоїдами. Факторами ризику дизиготних близнят є наявність близнят у сімей­ному анамнезі, африканська раса. Так, частота дизиготних близнят коливається від 1:1000 в Японії до 1:20 — у Нігерії.

Діагностика. Багатоплідну вагітність можна запідозрити при збільшенні темпів зростання матки, надмірному збільшенні маси тіла вагітної, пальпації трьох або більше великих частин плода при зовнішньому акушерському обстеженні (прийоми Лео­польда). Діагноз звичайно підтверджується при ультразвуковому дослідженні. Рівень ХГЛ, альфа-фетопротеїну (АФП) і плацентарного лактогену є більшим для гестацій- ного віку. Інколи діагноз може бути визначений після народження І плода.

Ведення вагітності та пологів. Враховуючи значну кількість ускладнень, багато­плідна вагітність вважається станом високого ризику в акушерстві і потребує уваж­ного ведення пацієнтки акушером-гінекологом, перинатологом і неонатологом. Крім антенатального догляду і профілактики ускладнень вагітності, найважливіше значен­ня при багатоплідній вагітності мають спосіб і термін розродження.

Ведення вагітних починається з ультразвукової верифікації діагнозу, визначення кон- кордантності (рівномірності) розвитку близнят, об’єму амніотичної рідини. Дискордан- тний розвиток діагностується при відставанні розвитку І плода > 20 % (див. рис. 15.3). У ІІІ триместрі гестації проводять серійні ультразвукові дослідження, біофізичний профіль і нестресовий тест. Пацієнтки підраховують щоденну кількість рухів плодів. Зменшення кількості рухів може свідчити про маловоддя одного з плодів. При ознаках водянки плода виконують кесарів розтин. При багатоводді може бути використаний ліку­вальний амніоцентез (амніоредукція) для зменшення розтягнення матки.

Отже, алгоритм пренатального ведення багатоплідної вагітності включає такі най­важливіші кроки:

1) рання діагностика сприяє кращим перинатальним результатам;

2) часті антенатальні візити (кожні 1-2 тиж після 26-30 тиж гестації); переваж­но ліжковий режим;

3) додаткове вживання 300 ккал/день та 80 г/день білка, 60-100 мг/день заліза, 1 мг/день фолієвої кислоти;

Рис. 15.3. Трансфузійний синдром близ­нят:

1 — плід-реципієт; 2 — плід-донор з затрим­кою внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР)

Рис. 15.4. «Паперовий» плід

4) ознайомлення пацієнток із симптомами передчасних пологів, госпіталізація в разі необхідності, профілактика і лікування при передчасних пологах;

5) контроль росту плодів шляхом серії ультразвукових досліджень, визначення зиготності, дискордантного розвитку, трансфузійного синдрому, затримки внутріш- ньоутробного розвитку, маловоддя і багатоводдя та відповідне лікування;

6) профілактика і лікування гіпертензії та прееклампсії (часте вимірювання АТ, дослідження добової протеїнурії).

З метою профілактики передчасних пологів використовують ліжковий режим, гос­піталізацію, профілактичний прийом оральних токолітиків (бета-міметиків), щотиж­неве вагінальне дослідження для визначення змін шийки матки. В разі необхідності накладають шов на шийку матки (серкляж).

Об’єм плазми при багатоплідній вагітності є більшим, ніж при одноплідній (на 50­60 % більший, ніж до вагітності, порівняно з 45 % при одноплідній вагітності). Сер­цевий викид (похідне частоти серцевих скорочень і ударного об’єму) також збільшується порівняно з одноплідною вагітністю. Ось чому введення значної кількості рідини і бета-міметиків при багатоплідній вагітності має особливий ризик (можливість набряку легенів, серцевої недостатності). Тому препаратом вибору у ліку­ванні передчасних пологів при багатоплідній вагітності є сульфат магнію. Контроль кількості введеної рідини є обов’язковим. Ніфедипін та індометацин також можуть бути ефективними. Для профілактики респіраторного дистрес-синдрому в терміні вагітності 24-34 тиж застосовують кортикостероїди (дексаметазон, бетаметазон тощо). У близнят зрілість легенів звичайно досягається дещо раніше, ніж при од- ноплідній вагітності (близько 32 тиж). З метою дослідження зрілості легенів вико­ристовують амніоцентез і визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін у навко­лоплідних водах. При дискордантному розвитку близнят проводять амніоцентез більшого плодового міхура (у плода з затримкою розвитку зрілість легенів звичайно досягається раніше).

Трансфузійний синдром близнят (синдром близнюкової трансфузії, фетофетального кровообігу). Внаслідок утворення судинних анастомозів у спільній плаценті один з близнюків стає донором і має дефіцит ОЦК, другий — реципієнтом і має неадекват­не збільшення ОЦК. У плода-реципієнта розвивається гіперволемія, кардіомегалія, гломерулотубулярна гіпертрофія, набряк, асцит, багатоводдя; у плода-донора має місце гіповолемія, ЗВУР і маловоддя (див. рис.15.3). У зв’язку зі збільшенням ризи­ку цього синдрому у монохоріальних діамніотичних близнят виконують серію ульт­развукових досліджень, оцінку об’єму амніотичної рідини і темпів росту плодів кожні 2 тиж.

Лікування трансфузійного синдрому близнят у тяжких випадках є пріоритетом фетоскопічної хірургії — виконується лазерна коагуляція судинних анастомозів пла­центи.

Розродження. Термін і метод розродження обираються індивідуально. При моно- зиготних близнятах розродження виконують не пізніше ніж у 34 тиж шляхом кеса­ревого розтину.

При дизиготних близнятах час і метод розродження залежать від багатьох фак­торів, одним із найважливіших з них є передлежання двійнят. Існує 4 основні варі­анти передлежання близнят: обидва в потиличному (40 %), І плід у потиличному, ІІ — в тазовому або обидва в тазовому (40 %), а також І плід в тазовому, ІІ — у поти­личному.

Якщо обидва плоди знаходяться в потиличному передлежанні, можлива спроба піхвових пологів або кесарів розтин за стандартними показаннями. Піхвове розро­дження слід проводити в операційній, яка оснащена всім необхідним обладнанням як для кесаревого розтину, так і для піхвових операцій, а також неонатальної реані­мації. Проводять електронний моніторинг ЧСС обох плодів, внутрішньовенну інфу- зію ізотонічних розчинів, оксигенотерапію матері. Пологи можуть ускладнитися сла­бістю пологової діяльності (гіпотонічною дисфункцією матки), прееклампсією, по­рушенням передлежання плодів, випадінням пупкового канатика, передчасним відша­руванням плаценти, гострою гіпоксією плодів, післяпологовою кровотечею.

Алгоритм ведення піхвових пологів при потиличному передлежанні обох плодів включає такі моменти:

1) протягом пологів проводять моніторинг ЧСС обох плодів, уникають положен­ня роділлі на спині, проводять інфузію ізотонічних розчинів і оксигенотерапію; об­межують медикаментозну аналгезію і анестезію;

2) виконують епізіотомію для зменшення компресії голівки плода, швидко пере­тинають пупковий канатик для обмеження втрати крові ІІ плодом через судинні ана- стомози;

3) після народження І плода проводять піхвове дослідження для виявлення мож­ливого випадіння пупкового канатика ІІ плода, а також уточнення його передлежання;

4) не розкривають плодовий міхур другого плода до вставлення його голівки; обе­режно натискають на дно матки для вставлення голівки, розривають плодовий міхур і виконують інфузію окситоцину (5-10 ОД). Звичайно народження другого плода відбувається через 15-30 хв після народження І плода;

5) після народження ІІ плода продовжують введення окситоцину і контролюють піхвову кровотечу.

При потиличному передлежанні І плода і тазовому — ІІ плода також можлива спроба піхвових пологів, якщо близнята є конкордантними (однаково розвинутими), або якщо І плід є більшим. За класичними критеріями, близнята в терміні пологів повинні мати масу між 2000 і 3500 г, але за сучасних умов пологи можуть бути без­печними при масі плодів понад 1500 г. Для народження ІІ плода може бути викорис­таний зовнішній акушерський поворот або пологи проводять у сідничному передле- жанні. Екстракція ІІ плода за ніжку чи тазовий кінець може бути травматичною й асоціюється з гіршими перинатальними наслідками при непотиличному передлежанні

1 близнюка або обох близнят звичайно виконують кесарів розтин.

Зчеплення близнят — рідкісна ситуація (1:817 випадків), коли І плід знаходиться в тазовому, а ІІ — в потиличному передлежанні. Підборіддя І плода може зчепитися з шиєю або підборіддям ІІ плода. Якщо цей стан спонтанно не розв’язується, вико­нують кесарів розтин.

Розродження трійнят у більшості випадків проводять шляхом кесаревого розти­ну. Рідко, якщо трійнята є конкордантними, всі в потиличному передлежанні, з ма­сою тіла від 1500 до 2000 г, може бути здійснена спроба піхвових пологів. При кількості плодів більше трьох розродження виконують шляхом кесаревого розтину.

Дослідження зиготності близнят. Близнята протилежної статі є дизиготними. При ультразвуковому дослідженні збільшення товщини роздільної оболонки близнят >

2 мм або наявність двох плацент свідчить про дизиготність. Дослідження плаценти після пологів допомагає встановити зиготність близнят (наявність одного чи двох хоріонів, наявність судинних анастомозів свідчить про монозиготність). При неяс­них ситуаціях визначають тип крові близнят, генотип і хромосомний ДНК-полі- морфізм.

Захворюваність новонароджених близнят включає структурні дефекти централь­ної нервової системи, шкіри і нирок: порушення мозкового кровотоку, мікроцефалію, полікістозну енцефаломаляцію, кортикальний некроз нирок, аплазію шкіри.

Феторедукція. При використанні допоміжних репродуктивних технологій бага­топлідна вагітність є більш ймовірною. Для зменшення кількості плодів у терміні 10­13 тиж використовують введення розчину хлориду калію у серце або інші тканини плода. Ризик переривання вагітності в цьому випадку становить 8-12 % і збільшуєть­ся при редукції плодів при трійнятах.