Ендометріоз

Патогенез

Ендометріоз — це доброякісне захворювання, що характеризується присутністю гор­монально залежної тканини ендометрія (залоз і строми) поза порожниною матки і міо- метрієм.

Рис. 4.1. Локалізація ендо­метріозу:

1 — промежина; 2 — вульва; 3 — сечовий міхур; 4 — передній дуглас; 5 — екстраперитонеаль- на кругла зв’язка; 6 — апендикс; 7 — клубова кишка; 8 — задній листок широкої зв’язки; 9 — маткова труба і яєчник; 10 — по­верхня матки; 11 — ректосиг- моїдний відділ товстої кишки;

12 — крижово-маткові зв’язки;

13 — задній дуглас; 14 — шийка матки

Таблиця 4.1

Клінічна локалізація ендометріальних імплантів за даними лапароскопії

калізаціями є ендометріоз шкіри (місця розрізів), слизової оболонки носа, сечово­го міхура, нирок, легенів і мозку (табл.

1. Метастатична теорія — тканина ен- дометрія транспортується через маткові труби шляхом ретроградної менструації, що призводить до виникнення інтраабдомі- нальних перитонеальних тазових імплан- тів; лімфогенною і гематогенною дисеміна­цією, а також ятрогенним шляхом при хірургічних процедурах. Підтримкою цієї теорії є локалізація ендометріозу в глибо­ких місцях тіла, здатність клітин ендомет- рія до імплантації, зростання випадків ен- дометріозу у пацієнток з вихідними об­струкціями матки і піхви, а також інденти- фікація ендометріозу у віддалених місцях тіла поза абдомінальною порожниною.

2. Теорія ембріональних залишків і мета- плазії поліпотентного целомічного епітелію — ця теорія пояснює розвиток тканини ен-

дометрія de novo поза маткою. Але докази такої можливості відсутні, враховуючи спільне ембріональне походження поверхневого яєчникового епітелію, мюллерового епітелію і мезотелію очеревини.

Згідно з метастатичною теорією патогенезу ендометріозу, має місце порушення здат­ності макрофагів до цитолізу ектопічних ендометріальних клітин поряд зі збільшеною можливістю цих клітин до виживання, проліферації, включаючи ангіогенез і порушен­ня механізмів апоптозу. Доведено збільшення продукції макрофагів при ендометріозі, що має наслідком збільшення синтезу фактора росту, цитокінів, факторів ангіогенезу перитонеальними макрофагами з порушенням цитотоксичної активності. Але причина порушення функції макрофагів і змін ектопічних клітин ендометрія залишається не­відомою.

Ендометріальні імпланти спричинюють клінічні симптоми, пов’язані з розривом нор­мальних тканин, утворенням адгезій (зрощень) і фіброзної тканини, вираженою запаль­ною реакцією. Парадоксальною особливістю ендометріозу є те, що ступінь тяжкості бо­льового синдрому не завжди корелює з поширеністю і тяжкістю ендометріозу. Жінки з поширеним дисемінованим ендометріозом або великими ендометріомами можуть май­же не відчувати болю, тимчасом як мінімальний ендометріоз у дугласовій кишені може спричинювати тяжкий больовий синдром.

Епідеміологія. Частота ендометріозу коливається у межах 10-15 %. Але, враховуючи, що об’єктивним методом діагностики ендометріозу є лише його хірургічна верифікація, справжня частота цього захворювання невідома і може бути значно більшою. Ендометріоз майже виключно уражає жінок репродуктивного віку і є найбільш частою причиною гос­піталізації цієї категорії хворих. Близько 20 % пацієнток із синдромом хронічного та­зового болю і 30-40 % хворих із безплідністю мають ендометріоз (див. Додаток, с. 378).

Фактори ризику. Жінки, які мають родичів першого ступеня спорідненості, що хворі­ють на ендометріоз, мають у 7 разів вищий ризик цього захворювання порівняно з інши­ми. Виявлено кореляції між розвитком ендометріозу і деякими аутоімунними розлада­ми, наприклад системним червоним вовчаком. Існують і расові відмінності: ендометріоз є більш частим у представниць темної раси.

Клінічна маніфестація

Анамнез. Патогномонічним симптомом ендометріозу є циклічний тазовий біль, що по­чинається звичайно за 1-2 дні до початку менструації і триває протягом перших кількох днів циклу, локалізується з одного або з обох боків у нижніх квадрантах живота. Біль при ендометріозі є вторинним внаслідок набряку тканин та екстравазації крові, що сприяє стимуляції механорецепторів, які іннервуються аферентними нервовими волокнами. Але жінки з тривалим, хронічним ендометріозом і підлітки з ендометріозом можуть не мати цього симптому. Часті симптоми ендометріозу також включають дисменорею, диспаре- унію, аномальні маткові кровотечі та безплідність. Маткові кровотечі можуть мати ха­рактер темних виділень у вигляді «мазанини» до і після менструації (перименструальна мазанина). Ендометріоз є найбільш частим діагнозом, який визначається при обстеженні щодо безплідності.

Клінічна симптоматика ендометріозу залежить від локалізації захворювання, віку хво­рих. Диспареунія звичайно асоціюється з глибоким, пенетруючим ендометріозом Дуг- ласової заглибини або крижово-маткових зв’язок, який супроводжується обмеженням рухливості та фіксацією матки.

Вивчаються генетичні та імунологічні (дефект функції макрофагів) передумови ен- дометріозу, а також можливі асоційовані нейроендокринні порушення (гіперпролактин- емія, хронічна олігоовуляція, збільшення секреції стресасоційованих гормонів та ін.).

Об’єктивне дослідження. На ранніх стадіях ендометріоз може не виявляти клінічних симптомів при об’єктивному дослідженні. Для максимізації клінічних даних обстежен­ня хворих із підозрою на ендометріоз слід проводити на початку менструальної фази циклу, коли ендометріоїдні імпланти можуть збільшуватись і ставати більш болючими при пальпації. При більш поширених стадіях ендометріозу можна виявити вузлуватість і болючість при пальпації крижово-маткових зв’язок, обмеження рухливості, фіксацію матки за рахунок спайок і ретроверсію матки. При ендометріозі яєчників виявляють чутливі, фіксовані пухлиноподібні утворення, які нерідко є двобічними і локалізують­ся позаду від матки, на відміну від дермоїдних кіст, які пальпуються спереду від мат­ки. При ультрасонографії органів малого таза ендометріоми яєчників мають вигляд кістозних утворень зі щільною стінкою (капсулою > 1 мм), нерідко багатокамерних, з наявністю у вмісті кісти гіперехогенних включень або дрібнодисперсної суспензії (кров).

Діагностика.

Розрізняють поверхневі та глибокі (при пенетрації підлеглих тканин) ендометріоїдні імпланти. Зони глибоких ендометріоїдних імплантів можуть бути оточені реактивною фіброзною тканиною, що призводить до утворення щільних адгезій при поширеному за­хворюванні. При ендометріозі яєчників нерідко виявляють кістозне накопичення ендо- метріоїдного вмісту у вигляді темної старої згущеної крові шоколадного кольору (ендо- метріоми, або «шоколадні» кісти).

При визначенні діагнозу ендометріозу подальшим кроком буде його хірургічне ста- діювання — визначення анатомічної локалізації й поширеності захворювання. Класифі­кація Американського товариства репродуктивної медицини базується на даних лапа- роскопічної верифікації ендометріозу (табл. 4.2) і враховує такі важливі ознаки, як локалізація, діаметр, глибина ендометріоїдних уражень і щільність адгезій (рис. 4.2).

Диференційний діагноз. Диференційний діагноз ендометріозу включає хронічні за­пальні захворювання органів таза, рецидивний гострий сальпінгіт, аденоміоз, міому мат­ки, адгезивний (спайковий) процес органів таза, геморагічну кісту жовтого тіла, ектопічну вагітність і пухлини яєчників.

Таблиця 4.2.

Класифікація ендометріозу згідно з крітеріями

Американського товариства репродуктивної медицини

ПІБ пацієнтки______________________________________________ Дата______________

Стадія І (мінімальна) 1-5 балів

Стадія ІІ (легка) 6-15 Лапароскопія____ Лапаротомія____ Фотографія

Стадія ІІІ (помірна) 16-40 Рекомендоване лікування______________________

Стадія IV (тяжка) > 40 Прогноз_____________________________________

Загальна_________________________

Примітка.

Рис. 4.2. Хірургічне стадіювання ендометріозу:

І — мінімальний; ІІ — легкий; ІІІ — помірний; IV — тяжкий ендометріоз

Лікування. Лікувальні опції для пацієнток з ендометріозом залежать від поширеності та локалізації захворювання, тяжкості клінічних симптомів і бажань пацієнтки щодо май­бутньої фертильності (репродуктивних намірів). Вичікувальна тактика може бути обра­на у разі малосимптомних або безсимптомних форм захворювання, а також у тих пацієн­ток, які не докладають активних зусиль щодо запліднення. Для інших груп пацієнток зви­чайно застосовують хірургічне або медикаментозне лікування.

Медикаментозне лікування ендометріозу має на меті супресію продукції яєчниками естрадіолу і, таким чином, зменшення стимуляції ендометріальної тканини до росту і про­ліферації (супресії, атрофії або децидуалізації естрогензалежної тканини ендометрія). Хоча медикаментозна терапія є достатньо ефективною, вона має тимчасовий ефект. Після припинення лікування розвиваються рецидиви захворювання. Сучасні тенденції меди­каментозного лікування ендометріозу включають кілька груп препаратів.

Для пацієнток з легкими формами ендометріозу, які не бажають вагітності у най­ближчій перспективі, для зменшення симптомів дисменореї, циклічного тазового болю, супресії овуляції та менструації призначають препарати таких груп:

1) нестероїдні протизапальні препарати (зменшення больового синдрому і реактив­ної запальної реакції, окремо або в комбінації з гормональними препаратами);

2) оральні контрацептиви в циклічному або безперервному режимі (досягнення ста­ну «псевдовагітності»);

3) прогестини (Провера, Депо-Провера, дюфастон, оргаметрил — у циклічному або безперервному режимі — «псевдовагітність»). Механізм дії прогестинів пов’заний із су- пресією впливу гонадотропінів та індукцією атрофії тканини ендометрія.

При більш поширених формах ендометріозу медикаментозне лікування може бути спрямоване також на досягнення «псевдоменопаузи» шляхом застосування таких препа­ратів:

1) похідні андрогенів — даназол (данол, дановал, данокрин-17-альфа-етинілтестосте- рон), який пригнічує активність численних ензимів стероїдогенезу, а також активність цитозольних рецепторів естрогенів. Це створює високоандрогенне і низькоестрогенне середовище, що зменшує активність ендометріальної тканини і, отже, ендометріозу;

2) агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) (золадекс, госерелін, диферелін, нафарелін, лейпролід ацетат-люпрон). Агоністи ГнРГ спричинюють супресію виділення фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ). Це призводить до пригнічення синтезу естрогенів яєчниками (< 20 пг/мл) і, отже, зменшення стиму­ляції ендометріальних імплантів, атрофії існуючих гетеротопій та супресії розвитку но­вих ендометріальних імплантів. Курс лікування звичайно становить 3-6 міс;

3) антидепресанти (амітриптилін) невеликими дозами можуть доповнювати тера­пію симптомного ендометріозу.

Але ефекти медикаментозних препаратів є тимчасовими, і ендометріоз звичайно ре- цидивує після припинення лікування («ендометріоз не виліковується до менопаузи»). Крім того, побічною дією даназолу може бути андрогензалежний анаболічний ефект, що може включати розвиток акне, збільшення жирності шкіри, маси тіла, появу набряків, гірсутизму, зниження тембру голоса, що обмежує застосування цього ефективного пре­парату.

Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону застосовуються звичайно не більше 3-6 міс. Вони можуть спричинювати симптоми естрогенного дефіциту у вигляді головного болю, вазомоторних припливів, пітливості й атрофічного вагініту. При лікуванні агоністами ГнРГ понад 6 міс можуть розвинутися симптоми остеопорозу. Крім того, це лікування є досить дорогим. Нові тенденції лікування (терапія зворотного ефекту) полягають у до­даванні естрогенів малими дозами до агоністів ГнРГ для мінімізації втрати кісткової маси або призначенні естрогенгестагенної замісної терапії після 6 міс застосування агоністів ГнРГ.

Хірургічне лікування ендометріозу підрозділяється на консервативне й оперативне.

Консервативне хірургічне лікування звичайно включає аблацію або ексцизію види­мого ендометріозу (лазерну вапоризацію, електрокоагуляцію, термокоагуляцію імплантів), енуклеацію або аблацію ендометріом яєчників, адгезіолізис, сальпінгооваріо- лізис протягом лапароскопії з відновленням або збереженням анатомії тазових органів для сприяння майбутній фертильності. Для пацієнток з безплідністю репродуктивний потенціал після хірургічного лікування ендометріозу залежить від поширеності захво­рювання (табл. 4.3). При вираженому больовому синдромі виконують пресакральну невр- ектомію або аблацію крижово-маткових зв’язок.

Дефінітивне (радикальне) хірургічне лікування включає тотальну гістеректомію з двобічною сальпінгооваріоектомією, адгезіолізис, максимальну ексцизію всіх уражених перитонеальних поверхонь і виконується при тяжкому поширеному ендометріозі у паці­єнток, які не зацікавлені у репродуктивній функції, або при безуспішному консерватив­ному (в тому числі хірургічному) лікуванні ендометріозу.

Комбіноване (хірургічне з подальшим медикаментозним) лікування ендометріозу про­водиться пацієнткам із поширеним глибоким ендометріозом (стадія ІІ-IV) з вираже­ним больовим синдром або при наявності екстрагенітальних локалізацій ендометріозу,

Частота настання вагітності після аблації ендометріоїдних імплантів*

Таблиця 4.3

Примітка. * — форма і стадія захворювання подані згідно з класифікацією Американського товариства репродуктивної медицини.

які не підлягають хірургічній корекції. Оптимізація лікування досягається шляхом при­значення післяопераційної медикаментозної терапії.

Перспективи у лікуванні ендометріозу пов’язують із застосуванням антиестрогенів, інгібіторів ароматази та інгібіторів ангіогенезу.