Жіночі фактори безплідності

Близько 30 % випадків безплідності у шлюбі пов’язані з жіночими факторами, ще 20 % — з комбінованими (жіночими і чоловічими) факторами безплідності (табл. 15.3). Жіночі фактори безплідності включають анатомічні (табл.

Перитонеальні та трубні фактори

Патогенез. Основні перитонеальні та трубні фактори безплідності включають ендо- метріоз і тазові адгезії.

Ендометріоз може локально інвазувати тканини і спричинювати тяжке запалення і розвиток адгезій. Ендометріоз може впливати на рухливість маткових труб, зумовлю­вати їх обструкцію, утворювати перитубарні та періоваріальні зрощення, які можуть по­вністю вкривати поверхню яєчника і запобігати вивільненню яйцеклітини або потрап­лянню її до маткової труби. Безплідність також може мати місце при мінімальному ен- дометріозі.

Іншими важливими причинами трубно-перитонеальної форми безплідності є трубні оклюзії (дистальні, проксимальні, істмічні та сполучені) і тазові адгезії.

Тазові адгезії, або спайки (рубцева тканина), можуть утворюватися внаслідок попе­редньої тазової хірургії або гострих запальних захворювань органів таза (ЗЗОТ), розри­ву тубооваріальних абсцесів та внутрішніх органів (апендицит, дивертикуліт). Подібно до ендометріозу, тазові адгезії впливають на прохідність і мобільність маткових труб і можуть спричинювати їх оклюзії.

Епідеміологія. Перитонеальний фактор має місце в 40 % випадків жіночої безплідності; і близько 7-10 % жінок репродуктивного віку страждають на ендометріоз.

Отже, фактори ризику трубно-перитонеальної безплідності включають ендометріоз, запальні захворювання органів таза, попередню абдомінальну або тазову хірургію.

Клінічна маніфестація

Анамнез. Жінки з ендометріозом нерідко страждають на циклічний тазовий біль, дис­менорею, диспареунію або аномальні маткові кровотечі. Тазові адгезії можуть бути без- симптомними або асоційованими з різними ступенями тазового болю (хронічний тазо­вий біль), який посилюється під час рухів або підйому.

Трубний фактор безплідності слід запідозрити у пацієнток із попередньою трубною хірургією, розривом апендикса, туберкульозом, використанням ВМС, септичним абор-

том, при наявності в анамнезі ЗПСШ (гонорея, хламідіоз). Але понад 50 % жінок із труб­ними ураженнями і/або тазо­вими адгезіями можуть не мати анамнестичних підтвер­джень захворювання.

Об’єктивне обстеження. Клінічні дані при ранньому ендометріозі або тазових ад­гезіях можуть бути незначни­ми чи відсутніми. Найбільш часто мають місце обмеження рухливості матки, фіксація

Загальні причини безплідності

Таблиця 15.3

Таблиця 15.4

Анатомічні причини жіночої безплідності

матки в ретрофлексіо, вузлуватість і болючість у ділянці крижово-маткових зв’язок, бо­лючість і фіксованість придатків матки.

Діагностика. Ендометріоз і тазові адгезії можна підозрювати при клінічному обсте­женні, але для підтвердження діагнозу і стадіювання ендометріозу необхідною є пряма візуалізація при лапароскопії (або, в разі необхідності, лапаротомії).

Ендометріоми та інші об’ємні утворення яєчників можна підозрювати при ультрасо- нографії органів малого таза. Прохідність маткових труб звичайно перевіряють за допо­могою гістеросальпінгографії (ГСГ) в перші 7 днів менструального циклу або при хро- мосальпінгоскопії під час лапароскопії.

Протипоказання для ГСГвключають гостру тазову інфекцію (абсолютне протипока­зання), об’ємні утворення в тазу, за даними ультрасонографії або бімануального обсте­ження, наявність тазових інфекцій або операцій на органах таза (відносні протипоказан­ня) в анамнезі. Для профілактики інфекційних ускладнень рекомендують оральне (док- сициклін) або внутрішньом’язове застосування антибіотиків перед ГСГ. Можливі уск­ладнення ГСГ включають короткочасний біль (йому можна запобігти або зменшити шля­хом призначення премедикації або нестероїдних протизапальних засобів перед процеду­рою) та розвиток гострого сальпінгіту (1-3 % випадків).

На доопераційному етапі обстеження можуть бути використані також соногістеро- графія або гідросонографія (з введенням у порожнину матки стерильного фізіологічно­го розчину), контрастна соногістерографія (з Еховістом).

Лікування. Симптоматичне лікування ендометріозу може бути проведено як хірургіч­ним, так і медикаментозним шляхом. Медикаментозне лікування ендометріозу може тим­часово зменшити симптоми захворювання (агоністи ГнРГ, даназол, медроксипрогестерон, оральні контрацептиви), але не покращує фертильність хворих. Збільшення фертильності у таких хворих може бути досягнуто лише хірургічним шляхом — усуненням усіх пери- тубарних, перияєчникових та інших тазових адгезій (сальпінгооваріолізис, адгезіолізис) при лапароскопії і, в разі необхідності, лапаротомії, а також шляхом ексцизії, коагуляції, фульгурації або вапоризації ендометріоїдних імплантів.

Загалом найбільш ефективним лікуванням трубного фактора безплідності є фертилі- зація in vitro. Але в деяких випадках хірургічна реконструкція маткових труб є можли­вою, хоча збільшує ризик позаматкової вагітності.

При дистальній трубній оклюзії успішне лікування може бути досягнуто шляхом ла- пароскопічної дистальної сальпінгостомії/неосальпінгостомії. Проксимальна трубна ок- люзія може бути усунута при гістероскопічній трубній реканалізації. Комбіновані ви­падки проксимальної та дистальної трубної оклюзії підлягають лікуванню шляхом фер- тилізації in vitro (IVF).

Мікрохірургічна тубопластика з тубарним реанастомозом також може бути ефектив­ною для лікування трубної оклюзії внаслідок попередніх запальних захворювань матко­вих труб або попередньої лігації маткових труб (трубної стерилізації). Але позитивні ре­зультати цих операцій при тяжких ураженнях маткових труб можуть бути меншими, ніж при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій (IVF). Перевагами тубоплас- тики є можливість, при позитивному результаті, досягнення багаторазової вагітності, тим- часом як допоміжні репродуктивні технології асоціюються з більшими економічними витратами і необхідністю багаторазового повторення спроб для досягнення однієї вагіт­ності. Крім того, обидва ці методи — як тубопластика, так і IVF — збільшують ризик позаматкової вагітності.

Трубна хірургія є більш успішною в тих випадках, коли слизова оболонка маткових труб не зазнала значних ушкоджень. Якщо ендосальпінкси є облітерованими, більш ус­пішним буде використання IVF. Крім того, якщо ураження маткових труб зумовлює ут­ворення гідросальпінксів, видалення ураженої труби (або труб) покращує результати IVF.

Матковий фактор безплідності

Патогенез. Різноманітні маткові фактори, які можуть бути причинами безплідності, включають субмукозні міоми, внутрішньоматкові синехії, природжені аномалії (дворо­га матка, маткова перетинка). Крім того, патологічні стани ендометрія (гіперплазія ендо- метрія, невідповідність ендометрія фазі менструального циклу, рак) можуть спричиню­вати безплідність. Ці фактори можуть спричинювати деформацію порожнини матки, за­побігати імплантації або порушувати розвиток яйцеклітини в ендометрії.

Епідеміологія. Матковий фактор є відповідальним приблизно за 10 % випадків жіно­чої безплідності.

Фактори ризику маткового фактора безплідності включають стани, які можуть спри­чинювати внутрішньоматкові адгезії (ендометрит, запальні захворювання органів таза, інфекції після мимовільних викиднів, численні вишкрібання порожнини матки тощо).

Клінічна маніфестація

Анамнез. Клінічна презентація маткового фактора безплідності залежить від етіології. Для багатьох цих станів єдиним симптомом може бути безплідність. Найбільш часто в анамнезі має місце ендометрит, запальні захворювання органів таза, тазовий біль, лихо­манка, субмукозна міома матки, звичне невиношування вагітності, аномальні маткові кро­вотечі. Клінічним проявом маткової перетинки може бути звичне невиношування вагіт­ності.

Об’єктивне обстеження. Виявляють стан матки і придатків, наявність міом, ознаки тазової інфекції. Виконують бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження вмісту цер- вікального каналу.

Діагностика. З метою виявлення анатомічних аномалій репродуктивного тракту ви­конують ультрасонографію органів малого таза, в тому числі соногістерографію з фізіо­логічним розчином хлориду натрію, гістеросальпінгографію (ГСГ) в перші 7 днів менст­руального циклу. За допомогою ГСГ найбільш часто виявляються такі стани, як внутрі- шньоматкові адгезії, субмукозна міома матки і поліп ендометрія.

Гістероскопія, гістерорезектоскопія і лапароскопія виконуються на завершальному етапі обстеження з метою прямої візуалізації й корекції виявлених аномалій.

Лікування. Внутрішньоматкові синехії та маткова перетинка підлягають хірургічно­му лікуванню при оперативній гістерорезектоскопії шляхом синехіолізису, резекції внут- рішньоматкової перетинки з подальшим призначенням естрогенної терапії і/або введен­ням ВМС для профілактики утворення рецидивних адгезій. Відновлення фертильності після таких операцій є можливим у 50 % випадків.

Ведення хворих із дворогою маткою є суперечливим. Пропонують методики метро- пластики (Tompkins, Strassman) або серкляжу на шийку матки, але такі пацієнтки можуть мати спонтанну вагітність без хірургічного втручання.

При виявленні міоми матки, яка може впливати на репродуктивну функцію, викону­ють консервативну міомектомію як при оперативній гістероскопії (резекція міоматоз- ного вузла), так і при лапароскопії (лапаротомії). У деяких випадках (великі переший­кові міоми) більш доцільним є вагінальний доступ.

Цервікальний фактор безплідності

Патогенез. Порушення фертильності може мати місце при аномаліях шийки матки, цервіциті, аномальній продукції цервікального слизу. Цервікальний стеноз може бути ят­рогенним або розвиватися внаслідок утворення рубцевої тканини після конізації шийки матки, численних (4 і більше) розширень цервікального каналу при абортах і вишкрі­баннях порожнини матки або при широкій лазерній та електрокаутеризації шийки мат­ки. Ці процедури можуть призводити до деструкції ендоцервікального епітелію, що є на­слідком неадекватної продукції цервікального слизу.

Епідеміологія. Цервікальний фактор є причиною 10 % випадків жіночої безплідності (див. табл. 15.3).

Клінічна маніфестація

Анамнез. Збирають інформацію щодо попередньої хірургії шийки матки: електро-, ла­зерна каутеризація, біопсія, кріохірургія шийки матки, багаторазові дилатації шийки мат­ки, кількість абортів, гістероскопій і вишкрібань порожнини матки.

Об’єктивне дослідження. При гінекологічному дослідженні обстежують шийку мат­ки у дзеркалах, виконують кольпоскопію, бактеріоскопічне і бактеріологічне досліджен­ня вмісту шийки матки, скринінг на ЗПСШ, оцінюють кількість, якість, колір, прозорість, розтягнення і кристалізацію цервікального слизу в передовуляторний період.

Діагностика. Виконують дослідження цервікального слизу і посткоїтальний тест.

Посткоїтальний тест виконують у середині менструального циклу через 2-8 год (мак­симум 12 год) після статевого акту. Оцінюють якість, кількість цервікального слизу і кількість у ньому рухливих сперматозоїдів. Нормальний посткоїтальнй тест демонструє рясний, світлий, прозорий, водянистий, ацелюлярний цервікальний слиз з наявністю в ньому > 5 рухливих сперматозоїдів в одному полі зору мікроскопа.

Аномальний посткоїтальний тест потребує повторення у зв’язку з високою частотою хибнонегативних результатів. Цікавим є той факт, що в багатьох випадках сімейні пари з непорушеною фертильністю мають аномальний посткоїтальний тест.

Лікування цервікального фактора безплідності залежить від його причини. Цервікаль ний стеноз підлягає лікуванню шляхом хірургічної або механічної дилатації цервікаль ного каналу. Безплідність у випадках цервікального стенозу й аномального цервікально го слизу має кращі результати лікування при використанні внутрішньоматкової інсемі нації (IUI). IUI є найбільш ефективним методом лікування всіх форм безплідності, по в’язаних з шийковим фактором. При рефрактерності до IUI пацієнтки підлягають ліку ванню за допомогою TUI, GIFT або ZIFT.

Овуляторний фактор безплідності

Ановуляція — неспроможність яєчника продукувати яйцеклітину. Ановуляція може бути первинною (асоційована з первинною аменореєю) та вторинною (втрата здатності до овуляції після попередніх овуляторних циклів). Клінічним підтвердженням анову- ляції/олігоовуляції є аменорея/олігоменорея.

Патогенез. Дизрупція гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової осі може призводити до аме­нореї, олігоменореї, менорагій і безплідності внаслідок порушень фолікулогенезу, ову­ляції та розвитку ендометрія (табл. 15.5).

Згідно з класифікацією ВООЗ, овуляторні фактори безплідності розподіляють на 3 категорії: 1) гіпоталамо-гіпофізарна недостатність; 2) гіпоталамо-гіпофізарна дисфунк­ція; 3) яєчникова недостатність (табл. 15.6).

Епідеміологія. Овуляторний фактор наявний серед причин жіночої безплідності у 40 % випадків. Причинами первинної ановуляції найчастіше є такі стани: 1) гіпотиреоїдизм;

2) гіпоталамічна дисфункція; 3) аномальна маса тіла; 4)дисгенезія гонад.

Найбільш частими причинами вторинної ановуляції є такі: 1) синдром полікістозних яєчників (СПКЯ); 2) гіпо/гіпертиреоїдизм; 3) ензимні порушення надниркових залоз; 4) гіперпролактинемія; 5) стрес; 6) вагітність; 7) передчасна яєчникова недостатність; 8) гіпоталамічні причини.

Синдром полікістозних яєчників супроводжується хронічною гіперандрогенною ано- вуляцією. Гіпотиреоїдизм спричинює ановуляцію, можливо, за рахунок зростання про­дукції пролактину. Підвищення рівня надниркових андрогенів призводить до централь­ної супресії овуляції. Збільшення рівня пролактину впливає на продукцію ГнРГ, що при-

Причини овуляторного фактора безплідності

Таблиця 15.5

Таблиця 15.6

Класифікація причин овуляторного фактора безплідності

зводить до порушення виділення гонадотропінів гіпофізом і подальшої дисфункції яєч­ників. Гіперпролактинемія може бути наслідком гіпертиреоїдизму або пролактин-секре- туючої пухлини (пролактинома, аденома гіпофіза).

Клінічна маніфестація

Анамнез. З’ясовують особливості пубертатного періоду, менструального анамнезу, на­явність вагітностей, самовільних викиднів, ендометріозу, галактореї, змін маси тіла або гарячих припливів». Пацієнтки можуть скаржитися на аменорею, олігоменорею або ме- норагію. Наявність овуляції підозрюється при таких анамнестичних даних:

1) менструації з регулярним місячним інтервалом;

2) біль у середині циклу в нижніх відділах живота (овуляторний біль);

3) болючість молочних залоз і відчуття дискомфорту в малому тазі перед менструа­цією;

4) легка дисменорея.

Об’єктивне обстеження. При об’єктивному обстеженні виявляють ознаки гірсутиз­му, вірилізації, гіпотиреоїдизму, передчасної яєчникової недостатності, інсулінорезис- тентності. Оцінюють ступінь розвитку молочних залоз як ознаку естрогенної секреції в минулому, а також складчастість, вологість піхви, кількість і якість цервікального слизу як критерій наявної секреції естрогенів.

Діагностика. Початковими діями при дослідженні причин овуляторної безплідності є ідентифікація овуляції шляхом проведення тестів функціональної діагностики: оцінки менструального циклу, вимірювання базальної температури тіла, моніторингу якості і кількості цервікального слизу, визначення рівня прогестерону в середині лютеїнової фази (на 22-25-й день циклу), наявності овуляторних симптомів (однобічний біль, незначні кров’яні виділення, наявність передменструального синдрому (супроводжує переважно овуляторні цикли). Існують спеціальні набори — кіти (ovulationprediction kits) для виз­начення овуляції.

Біопсія ендометрія виконується з метою оцінки морфології залоз і строми ендомет- рія та їх відповідності фазі менструального циклу (достатність прогестеронового впливу на ендометрій). Цей метод є найбільш точним для ідентифікації овуляції та дефекту лю- теїнової фази менструального циклу.

Прогестероновий тест може бути виконаний з метою оцінки естрогенної насиченості й здатності ендометрія відповідати кровотечею на відповідну стимуляцію. Прогестеро- новий тест полягає у призначенні 10 мг/день прогестерону протягом 5-10 днів для дозр­івання ендометрія, після припинення введення прогестинів протягом 1 тиж має місце кро­вотеча відміни.

Ендокринне обстеження включає визначення рівнів ФСГ, ЛГ, пролактину, функції щитоподібної залози (ТТГ, Т3, Т4) і антитиреоїдних антитіл. Пацієнтки з гіперпролак- тинемією підлягають обстеженню щодо наявності гіпотиреоїдизму, галактореї, порушень полів зору. У разі гіпертиреоїдизму корекція функції щитоподібної залози сприятиме нормалізації рівня пролактину. Якщо тиреоїдна функція є нормальною, наявність мікро- або макроаденоми гіпофіза підтверджують за допомогою магнітно-резонансої (МРТ) або комп’ютерної томографії (КТ). При підозрі на синдром Кушинга визначають сиро­ватковий рівень тестостерону, дегідроепіандростеронсульфату (ДГЕАС), 17-гідроксип- рогестерону, рівень кортизолу в добовому (24-годинному) аналізі сечі, тест із нічною супресією дексаметазону.

Дослідження яєчникового резерву полягає у визначенні рівня ФСГ на 3-й день мен­струального циклу. Підвищення рівня ФСГ свідчить про яєчникову недостатність.

Лікування полягає у корекції причини овуляторної дисфункції. Овуляція може бути відновлена в 90 % випадків ендокринних порушень при адекватній корекції відповідно­го розладу.

При неможливості відновлення овуляції застосовують індукцію овуляції за допомо­гою медикаментозних препаратів. Найбільш частою причиною овуляторних розладів є гіпо- таламо-гіпофізарна дисфункція (група 2) (див. табл. 15.6). Для таких пацієнток перша лінія терапії полягає у призначенні кломіфену. Механізм дії кломіфену полягає у зв’язуванні нестероїдного ліганду з естрогеновими рецепторами в гіпоталамусі, що стимулює пульсац- ійний викид ФСГ і ЛГ гіпофізом і, відповідно, спричинює розвиток фолікулів.

Якщо лікування кломіфеном не дає результатів, індукція овуляції та настання вагіт­ності досягається шляхом комбінації призначення препаратів гонадотропінів людини і деяких форм допоміжних репродуктивних технологій (IVF, GIFT, ICSI).

У пацієнток з гіпоталамо-гіпофізарною недостатністю (група 1) овуляції досягають за допомогою пульсаційної ГнРГ-терапії або застосування гонадотропінів людини (табл. 15.7).

Таблиця 15.7

Медикаментозні препарати, які використовуються при лікуванні безплідності і при допоміжних репродуктивних технологіях

Але для пацієнток 3-ї групи лікування на сьогодні не існує, тому що такі хворі не ма­ють життєздатних ооцитів. Таким пацієнткам можна рекомендувати донацію яйцеклі­тин, сурогатне материнство або адаптацію дитини.