НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ (В, С)

Шифр МКХ-10 - N96

Невиношування вагітності — самовільне (спонтанне) передчасне переривання вагітності (до 12 тижнів — ранній самовільний аборт, у 13-27 тижнів — пізній само­вільний аборт, у 28-36 тижнів — передчасні пологи).

Невиношування — поліетіологічна патологія. Будь-який патологічний процес у матці може бути чинником передчасного переривання вагітності (рис. Д.12).

Мимовільний аборт

Шифр МКХ-10-О06

*Класифікація за клінічними типами (табл. Д.2):

1. Загрозливий аборт.

2. Аборт, що розпочався.

3. Аборт «в ході» (неминучий).

4. Неповний аборт.

5. Повний аборт.

Лікування невиношування під час вагітності

Акушерська тактика при мимовільних абортах: при загрозливому і початковому абортах проводиться консервативна терапія, спрямована на збереження вагітності; в інших випадках — інструментальне видалення плідного яйця або його залишків.

При появі ознак загрози переривання вагітності жінка госпіталізується у стаціо­нар. Амбулаторне лікування загрози викидня не проводиться. Пацієнтка дотримуєть­ся ліжкового режиму (рис. Д.13).

До комплексу лікувальних заходів входять:

1. Госпіталізація при явищах загрози аборту, а також жінок групи ризику в кри­тичні періоди вагітності (8-12, 16-22, 26-28, 28-32 тижнів) та перед термінами, в які відбулося переривання попередніх вагітностей.

2. Нормалізація нервово-психічного статусу вагітної: седативні засоби — настій валеріани, собачої кропиви, півонії по 20 крапель 2 рази на день, препарати типу «Па- сит», «Персен». У ІІ триместрі, при необхідності, — тазепам, седуксен по 1 таблетці 1-2 рази на день. Актуальна психотерапія, особливо у пацієнток з ускладненим аку­шерським анамнезом, у яких формується «синдром нереалізованого материнства», що характеризується невротичними розладами, наявністю депресії.

3. Усунення або ослаблення причин невиношування вагітності.

4. Забезпечення життєдіяльності ембріона (плода).

5. Спазмолітична терапія для усунення гіпертонусу матки: но-шпа по 2,0 мл в/м 2­3 рази на день або по 1-2 таблетки тричі на день; папаверину гідрохлорид по 2,0 мл в/м або у вигляді ректальних свічок (по 0,02 г) 2-3 рази на день; «вібуркол» у свічках ректально 2-3 рази на день, спазмалгон (за схемою но-шпи). Після 16 тижнів вагіт­ності, особливо при вираженому больовому синдромі, з цією ж метою застосовують-

Рис. Д.12. Причини невиношування вагітності

Рис. Д.12. Причини невиношування вагітності (закінчення)

Рис. Д.13. Алгоритм діагностики невиношування вагітності

Таблиця Д.2

Діагностика самовільного переривання вагітності

Продовження табл. Д.2

Закінчення табл. Д.2

Таблиця Д..3

Обсяг обстеження при звичному невиношуванні вагітності

(2 і більше самовільних переривань вагітності підряд)

ся препарати типу баралгіну (5,0 мл), тригану (2,0 мл), максигану (2,0 мл), міналгану (2,0 мл) як в/м, так і всередину 2-3 рази на добу.

6. Токолітична терапія (після 16 тижнів вагітності): сірчанокислий магній в/в кра­пельно (40,0 мл 25%-го розчину на 400,0 мл 5%-го розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду в/в, або в/м — по 10,0 мл 25%-го розчину 1-2 рази на день); Магне B₆ по 1 таблетці 4-6 разів на добу (200-300 мг магнію на добу), або 2-3 ампу­ли на добу — в залежності від ступеня загрози викидня і тонусу матки; бета-адрено- міметики (партусистен, гініпрал, алупент, ритодрин та їх аналоги).

Для усунення побічної дії бета-адреноміметиків одночасно з ними необхідно прий­мати препарати — антагоністи кальцію: ізоптин (верапаміл) по 2,0 мл (5 мг) — в/в 2-3 рази на добу, або по 1 таблетці (40 мг) всередину — 3 рази; фенігідин по 1 таб­летці (10 мг) — всередину аналогічно.

Токолітична терапія може проводитись блокаторами кальцієвих каналів. Для гост­рого токолізу призначається коринфар (ніфедипін) по 10 мг через 20 хвилин до зник­нення симптомів загрози передчасних пологів. Сумарна добова доза в перший день лікування не перевищує 100 мг. Лікування проводиться під контролем артеріально­го тиску. Підтримуюча токолітична терапія по 10 мг кожні 3-4 години — залежно від клінічних проявів.

6. Терапія, спрямована на нормалізацію гормональних взаємовідношень у системі мати — плацента — плід (під контролем вмісту гормонів у сироватці крові, сечі вагіт­ної і гормональної кольпоцитограми).

Принципи гормональної терапії:

1) обгрунтованість застосування гормональних препаратів;

2) індивідуальний підбір дози;

3) надається перевага призначенню гормональних засобів після 8 тижнів вагіт­ності. Виняток для вагітних з вилікуваною безплідністю після застосування допо­міжних репродуктивних технологій. Гормональна корекція у цих пацієнток прово­диться відразу після перенесення ембріона. З естрогенів застосовують фолікулін по 2-5 тис. МО в/м щоденно, тільки за суворими показаннями. Застосування естро­генів для гормонального гемостаза на ранніх термінах вагітності без попереднього гемостазіологічного обстеження сумнівне, оскільки вони мають активуючий вплив на агрегаційні властивості тромбоцитів.

Гестагенні препарати: прогестерон по 10-25 мг на добу; утрожестан по 100 мг всередину або вагінально 2 рази на день (до 27 тижнів); дуфастон — 40 мг всередину одномоментно, потім по 1 таблетці (10 мг) 2-3 рази на добу.

Доза гормональних препаратів збільшується при збільшенні терміну вагітності. Зазначена гормональна терапія проводиться до 12-16 тижнів вагітності (до станов­лення функції плаценти), після чого потреба у введенні гормонів відпадає. Винят­ком є гестагенні препарати: дуфастон та утрожестан, які можуть застосовуватися і в більш пізні терміни під контролем гормонів у сироватці крові. Відміняються посту­пово, різка відміна може спровокувати переривання вагітності.

При гіперандрогенії надниркового генезу лікування кортикостероїдами: преднізо­лон — по 1,25-5 мг, дексаметазон по 0,125-0,5 мг на добу всередину. Мета призна­чення кортикостероїдів — пригнічення секреції АКТГ, що сприяє зниженню синте­зу андрогенів у надниркових залозах матері. Така терапія проводиться до 32 тижнів вагітності, потім відміняється, щоб не пригнічувати функцію надниркових залоз пло­да. Критичні терміни гестації при цій патології — 13, 24, 28 тижнів, коли прояв­ляється гормональна активність плода.

При гіперандрогенії яєчникового генезу кортикостероїди призначаються до 20­24 тижнів.

7. Вітамінотерапія: вітамін Е по 200 мг на день всередину у вигляді капсул, таб­леток або масляного розчину; може призначатися ізольовано або у складі інших препаратів, полівітамінів (прегнавіт, пренатал, гендевіт, матерна).

8. Призначення фолієвої кислоти дозою 0,4 мг на добу до 12 тижнів позитивно впливає на формування нервової трубки в умовах загрози переривання вагітності. Жінкам, у яких в анамнезі було діагностовано таку ваду розвитку плода як дефект нервової трубки, фолієва кислота призначається дозою 4 мг/добу.

9. Інгібітори простагландинів призначаються з метою пригнічення надлишкової продукції простагландинів, які спричинюють скорочення матки (препарати типу індо- метацин, диклофенак у вигляді ректальних свічок по 50 мг двічі на добу) після 16 тижнів вагітності і не пізніше 34 тижнів.

10. З метою зниження продукції ендогенних простагландинів та для запобігання гормональному впливу на плід, за наявності антифосфоліпідного синдрому, призна­чається дексаметазон по 1/4 — 1 таблетці на ніч курсами протягом 2-3 тижнів з перервами, аспірин протягом 1 місяця дозою 0,05 г один раз на день (з другого триместру вагітності), плазмаферез 3-4 сеанси на курс (таких курсів може бути кілька), імуноглобулін людини нормальний: 4,5 мл 1 раз на добу в/м з перервою в 3 дні або внутрішньовенний імуноглобулін по 25,0 мл на 150,0 фіз. розчину в/в кра­пельно 40-50 крапель на хвилину № 3-5. Також застосовується реокорегуюча тера­пія: реополіглюкін 400,0 в/в № 2 та курантил 2,0 мл на 5%-й глюкозі 500,0 мл в/в № 2, чергуючи ці препарати, трентал 5,0 мл на 5%-й глюкозі 500,0 мл; антикоагулянтна терапія: фраксипарин 0,3 мл 1 раз на день під шкіру під контролем гемостазіограми; лікування ФПН.

11. Використання немедикаментозних методів: електроаналгезії (N 8-10), елект- рорелаксації (N 1-3), голкорефлексотерапії, а також фізіотерапії — електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом (N 5-8), баротерапії (N 3-5).

12. Хірургічне лікування істміко-цервікальної недостатності (ІЦН) у ІІ триместрі вагітності. Лікування полягає у накладанні циркулярного шва на шийку матки на рівні її внутрішнього зіва для звуження цервікального каналу (операції Макдональ­да, Любимової, Мамедалієвої). Використовують шовний матеріал, що не розсмок­тується. Для забезпечення успіху операції дотримуються таких умов:

1) оптимальні терміни операції 12-16 тижнів, хоча можливе накладання шва і в більш пізні терміни. При діагностуванні ІЦН до вагітності шов накладається і в більш ранні терміни — у 8-10 тижнів;

2) бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження матеріалу із сечостатевих шляхів жінки в період підготовки до операції, при необхідності — санація;

3) токолітична терапія під час операції і в післяопераційному періоді;

4) врахування протипоказань до операції:

— з боку матері — відносні: виражений гіпертонус матки, кольпіт; абсолютні: неможливість виношування вагітності за станом здоров’я матері, внутрішньоматко- ва інфекція;

— з боку плода — аномалії розвитку.

Після операції — ліжковий режим протягом 1-2 діб. Шов знімається в 37-38 тиж­нів, при відходженні навколоплідних вод або на початку передчасних пологів.

13. Якщо причиною невиношування вагітності є інфекція, виявляють її вогнище і проводять його санацію.

14. Для забезпечення життєдіяльності і розвитку плідного яйця, плода при вияв­ленні плацентарної недостатності застосовуються засоби, що поліпшують матково- плацентарний кровообіг, реокоагуляційні властивості крові (еуфілін, теонікол, трен- тал, реополіглюкін, гепарин, низькомолекулярні гепарини, курантил), функцію пла­центи, стан плода (внутрішньовенне вливання глюкози з актовегіном, інстеноном, есенціале, гіпербарична оксигенація, озонотерапія). Додатково проводиться метабо­лічна терапія, яка включає застосування препаратів-синергістів, субстратів і кофак­торів циклу Кребса (тіамінпірофосфат, рибофлавін мононуклеотид, ціанокобаламін, фітин, оротат калію, вітамін Е, фолієва кислота, хофітол, метіонін).

15. У жінок із загрозою передчасних пологів проводиться профілактика респіра­торного дистрес-синдрому. На курс лікування призначається 24 мг дексаметазону: по 4 мг 2 рази на день внутрішньом’язово 3 дні; ця доза може бути введена одноразо- во або у таблетках по 2 мг 4 рази у перший день, по 2 мг 3 рази на другий день, по 2 мг 2 рази на третій день. Крім дексаметазону, можна застосовувати преднізолон дозою 60 мг на добу протягом 2 днів, дексазон дозою 24 мг.

16. Для пригнічення підсиленої імунної відповіді організму матері на антигени ФПК з метою попередження реакції відторгнення застосовують:

1) імунал, афлубін, енгістол, протефлазид, свічки «реафірон» та «віферон»;

2) анти-Rho(D) імуноглобулін (резус-негативним жінкам, які вагітні резус-пози- тивним плодом у 28 тижнів при відсутності антитіл);

3) сорбційну терапію; ентеросорбенти: ентеросгель, сорбогель, гемосорбенти;

4) системну ензимотерапію, яка при необхідності може поєднуватись із гормоно­терапією (рекомендований препарат — Вобензим);

5) плазмаферез для лікування аутоімунних станів та при інфекційних захворю­ваннях за показаннями.

Профілактика невиношування вагітності

Полягає в своєчасному (поза вагітністю) виявленні, постановці на облік та об­стеженні жінок груп ризику по невиношуванню вагітності (див. табл. 2). За резуль­татами обстеження проводиться лікування відповідно до виявлених розладів у жінки та її чоловіка (партнера) з подальшим спостереженням до та під час вагітності.