Патогенез, класифікація, клініка, діагностика
Існують численні типи доброякісних і злоякісних пухлин яєчників, кожна з яких має свої власні особливості (табл. 20.1, 20.2). Близько 80 % усіх пухлин яєчників є доброякісними.
Хоча рак маткової труби є виключно рідкісним, рак яєчників є третім за частотою (після раку ендометрія і шийки матки) і найбільш летальним серед усіх видів гінекологічного раку.
Рак яєчників становить 25 % випадків усіх гінекологічних малігнізацій (28 000 нових випадків щороку), але він є відповідальним більш ніж за 50 % смертельних випадків від раку геніталій (15 000 випадків смерті щороку) (табл. 20.3). Висока смертність пов’язана з відсутністю ефективного раннього методу скринінгу і високою здатністю раку яєчників до прямого поширення в перитонеальну порожнину. З урахуванням того факту, що п’ятирічне виживання хворих з раком яєчників не перевищує 25-30 %, надзвичайно важливими є рання діагностика і своєчасне лікувальне втручання.Епідеміологія. Приблизно 1 з 60 жінок має ризик розвитку раку яєчників. Середній вік хворих на рак яєчників під час діагностики становить 61 рік.
Патогенез. Пухлини яєчників можуть походити з будь-якого з трьох різних клітинних компонентів яєчника (рис. 20.1): 1) поверхневого целомічного епітелію; 2) строми яєчників; 3) зародкових (герміногенних) клітин.
Понад 65 % випадків усіх пухлин яєчників і 90 % випадків раку походять із поверхневого целомічного епітелію капсули яєчника (епітеліальні пухлини). Близько 5-10 % раку яєчників є метастатичним ураженням пухлин шлунково-кишкового тракту, молочної залози, ендометрія (пухлини Крукенберга).
Онкогенез. Хоча причинний фактор раку яєчників не з’ясований, вважають, що розвиток цього захворювання має сильний кореляційний зв’язок з хронічною безперервною овуляцією. Овуляція призводить до дизрупції оваріального епітелію та активації клітинних репаративних механізмів. Якщо овуляція має місце протягом тривалого періоду часу без перерви (припинення овуляції має місце, наприклад, при вагітності, застосуванні оральних контрацептивів), цей механізм надає можливість для здійснення соматичних генних делецій і мутацій.
Близько 10 % жінок, хворих на рак яєчників, мають обтяжений анамнез щодо «сімейного ракового синдрому» (сімейний синдром «молочна залоза — яєчники», або синдром Lynch ІІ). В більшості таких випадків виявляють мутації в генах BRCA1 і BRCa2.Фактори ризику. Високий ризик розвитку раку яєчників мають жінки з наявністю цього захворювання в сімейному анамнезі; з наявністю раку товстої кишки в сімейному анамнезі; пацієнтки з можливістю безперервної овуляції (відсутність або мала кількість пологів, пізні пологи, раннє менархе, пізня менопауза). Вважають, що високий вміст
Таблиця 20.1
Доброякісні і злоякісні пухлини яєчників
| Тип пухлини | Гістологічні варіанти |
| Епітеліальні пухлини | Серозні пухлини Серозна цистаденома Погранична серозна пухлина Серозна цистаденокарцинома Аденофіброма і цистаденофіброма Муцинозні пухлини Муцинозна цистаденома Погранична муцинозна пухлина Муцинозна цистаденокарцинома Ендометріоїдний рак Світлоклітинна аденокарцинома Пухлина Бреннера Недиференційований рак |
| Зародковоклітинні пухлини | Тератома Доброякісна (зріла, доросла) Кістозна тератома (дермоїдна кіста) Солідна тератома Злоякісна тератома (незріла) Монодермальна або спеціалізована (карциноїд, строма яєчника) Дисгермінома Пухлина ендодермального синуса Хоріокарцинома Інші (ембріональна карцинома, поліембріома, змішані зародковоклітинні пухлини) |
| Пухлини строми статевого тяжа | Гранульозо-текаклітинні пухлини Гранульозоклітинні пухлини Текома Фіброма Сертолі — Лейдига-клітинна пухлина (андробластома) Гонадобластома |
| Пузлини, що не класифікуються Метастатичні пухлини | Ліпоїдоклітинні пухлини, саркоми та ін. Із шлунково-кишкового тракту, геніталій, молочної залози |
жиру в дієті, захворювання на паротит, вплив тальку й азбесту на очеревину, відсутність толерантності до лактози можуть бути факторами ризику раку яєчників.
У пацієнток, хворих на рак молочної залози, відзначається зростання частоти раку яєчників удвічі. Висловлюється думка, що пацієнтки, яким виконувалась індукція овуляції, мають більший ризик розвитку раку яєчників, хоча ці дані не є підтвердженими.
Застосування оральних контрацептивів має протективний ефект щодо розвитку раку яєчників, враховуючи, що механізм їх дії пов’язаний із супресією овуляції. Грудне вигодовування, велика кількість пологів, хронічна ановуляція також мають протективний ефект щодо розвитку раку яєчників, тому що діють як супресори овуляції.
Шляхи поширення. Основним шляхом поширення раку яєчників є пряма ексфоліація злоякісних клітин з яєчника, що призводить до їх циркуляції разом із перитонеальною рідиною і частого ураження регіональних лімфовузлів.
Таблиця 20.2
Частота зустрічальності основних типів пухлин яєчників
| Тип пухлини | Частота злоякісних пухлин, % | Частота двобічних пухлин, % |
| Серозні | 60 | |
| Доброякісні | 60 | 25 |
| Пограничні | 15 | 30 |
| Злоякісні (малігнізуючі) | 25 | 65 |
| Муцинозні | 10 | |
| Доброякісні | 80 | 5 |
| Пограничні | 10 | 10 |
| Злоякісні | 10 | 20 |
| Ендометріоїдний рак | 5 | 40 |
| Недиференційований рак | 5 | — |
| Світлоклітинний рак | 6 | |
| Гранульозоклітинний рак | 5 | 5 |
| Тератома | ||
| Доброякісна | 96 | 15 |
| Злоякісна | 4 | Рідко |
| Метастатичні | 6 | < 50 |
| Інші | 3 | - |
Гематогенне поширення раку яєчників є відповідальним за розвиток віддалених метастазів у легенях і мозку.
При пізніх стадіях хвороби інтраабдомінальна пухлина сприяє акумуляції асцитич- ної рідини і поширюється на кишки. Це може призвести до обструкції кишок («карци- номатозні кишки»). В багатьох випадках така прогресія призводить до порушення харчування, повільного «голодування», кахексії й смерті.
Клінічна маніфестація
Анамнез. Рак яєчників у більшості випадків має безсимптомний перебіг. Симптоми хвороби в більшості випадків з’являються тоді, коли пухлина вже виходить за межі таза, тобто в ІІІ стадії. Деякі пацієнтки можуть скаржитися на абдомінальний біль, збільшення живота, швидке насичення при харчуванні. При прогресуванні пухлини можуть з’являтись гастроінтестинальні (нудота, блювання, метеоризм) та дизуричні симптоми (часте болюче сечовипускання), відчуття тиску в тазі. Асцит може розвиватись у пізніх стадіях захворювання. Збільшення інтраабдомінального тиску може сприяти утворенню вентральної грижі.
Таблиця 20.3
Частота зустрічальності й смертність
при основних видах гінекологічного раку
| Вид раку | Частота зустрічальності, % | Смертність, % |
| Рак шийки матки | 19,1 | 18,2 |
| Рак ендометрія | 41,4 | 22,3 |
| Рак яєчників | 32,5 | 55,0 |
| Інші | 6,9 | 4,5 |
Рис. 20.1. Гістогенез пухлин яєчників
Діагностика. Рутинне тазове (бімануальне) дослідження не є точним методом діагностики раку яєчників, особливо на ранніх стадіях (табл. 20.4). Диференційна діагностика об’ємних утворень придатків матки включає широке коло як гінекологічних, так і хірургічних захворювань (табл.
20.5).Тільки при прогресивному рості пухлини при гінекологічному дослідженні виявляються солідні, фіксовані пухлинні маси, які можуть поширюватися на верхні відділи живота і супроводжуватись асцитом.Ультразвукове дослідження органів таза є найважливішим методом діагностики при підозрі на патологічні утворення придатків матки, що дозволяє запідозрити деякі злоякісні ознаки (табл. 20.6).
З метою визначення поширення захворювання використовують також комп’ютерну томографію і магнітно-резонансну томографію таза і черевної порожнини. Враховуючи, що рак яєчників поширюється шляхом прямої ексфоліації, парацентез і пункцію кіст яєчників не виконують. При встановленні попереднього діагнозу подальшими кроками буде диференціація між первинним і метастатичним раком яєчників. Метастаз раку яєчників у пупок одержав назву «вузла сестри Мері Джозеф» (sister MaryJosephs nodule).
Пухлинні маркери. Залежно від типу пухлини, моніторинг раку яєчників здійснюється за допомогою сироваткових пухлинних маркерів: CA-125, а-фетопротеїну (АФП), лактатдегідрогенази (ЛДГ) і хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ).
Таблиця 20.4
Клінічна диференційна діагностика пухлин яєчників
| Ознаки | Доброякісні | Злоякісні |
| Рухливість Консистенція Однобічні або двобічні Дугласовий простір | Рухливі Кістозні Однобічні Гладенький | Фіксовані Солідні або тверді Двобічні Вузлуватий |
Хірургічне стадіювання. Стадіювання раку яєчників є хірургічним, лікування полягає у тотальній абдомінальній гістеректомії з білатеральною сальпінгоофоректомією (ТАНВSO), оментектомією, аналізі асцитичної рідини і перитонеальних змивів, цитологічного дослідження клітин із діафрагми за Папаніколау і біопсії регіонарних лімфовузлів. У зв’язку з відсутністю раннього скринінгового тесту близько 75 % пацієнток під час діагностики мають ІІІ і більшу стадії раку яєчників.
З метою парааортальної і тазової лімфаденектомії в багатьох сучасних клініках нерідко використовують лапароскопічний доступ.Таблиця 20.5 Диференційна діагностика об’ємних утворень придатків матки
| Клінічні варіанти | |
| Доброякісні Функціональні кісти яєчників Фолікулярні кісти Кісти жовтого тіла Тека-лютеїнові кісти Нефункціональні кісти яєчників Ендометріома Полікістозні яєчники Запальні кісти Перекручування яєчника Доброякісні пухлини яєчників Зріла кістозна тератома (дермоїд) Фіброма Цистаденома (серозна, муцинозна) Пухлина Бреннера Трубні утворення Позаматкова вагітність Паратубарна кіста Гідросальпінкс, гематосальпінкс Тубооваріальний абсцес Перекручування труби Негінекологічні Дивертикуліт Апендикулярний абсцес Тазова нирка Лейоміоматоз | Злоякісні Рак яєчників Епітеліальні пухлини Зародковоклітинні пухлини Пухлини строми статевого тяжа Рак маткових труб Негінекологічний рак Пухлини шлунково-кишкового тракту Лімфома |
Таблиця 20.6
Ультразвукові ознаки об’ємних утворень яєчників
| Характеристики | Доброякісні | Злоякісні |
| Розмір Кількість і консистенція Контури Однобічні або двобічні Рухливість Швидкість росту Інші ознаки | < 8 см Однокамерна проста кіста Гладенькі, правильні, чітко окреслені Однобічні Рухливі Повільне збільшення Кальцифікація, зуби | > 8 см Багатокамерна складна кіста з солідним компонентом Невиражені контури з вузлуватістю, наростами, сосочковими виступами Двобічні Фіксовані або прилягають до інших структур Швидке збільшення Асцит |
-------------------------- Стадіювання раку яєчників (за FIGO)------------------------------
Стадія І. Ріст обмежений яєчниками
Ia — ураження тільки одного яєчника
Ib — ураження обох яєчників
Ic — Ia або Ib і пухлина на поверхні яєчника, розрив капсули, злоякісний асцит, або злоякісні клітини у перитонеальних змивах
Стадія ІІ. Захворювання поширюється з яєчників у таз
IIa — поширення на матку або маткові труби
IIb — поширення на інші тазові тканини
IIc — IIa або IIb і пухлина на поверхні яєчника, розрив капсули, злоякісний асцит, або злоякісні клітини у перитонеальних змивах
Стадія ІІІ. Захворювання поширюється у черевну порожнину
Ша — абдомінальна поверхня очеревини з мікроскопічними метастазами
IIIb — метастази пухлини < 2 см
Шс — метастази пухлини > 2 см або метастатичні ураження тазових, парааортальних або пахових лімфовузлів
Стадія IV. Віддалені метастази
Злоякісний вилив у плевру
Паренхімальні метастази в легенях
Паренхімальні метастази в печінці або селезінці (неповерхневі імпланти) Метастази у надключичні лімфовузли і шкіру
Еще по теме Патогенез, класифікація, клініка, діагностика:
- Механизм токсического действия и патогенез интоксикации. Клиника поражения и особенности его проявления при различных при различных путях поступления в организм. Дифференциальная диагностика поражений.
- Болезнь Альцгеймера
- Лекция №15. Преиммунный ответ и продромальный синдром. Лихорадка.