Пренатальний скринінг у ІІ триместрі

Початковим скринінговим тестом у ІІ триместрі вагітності (15-18 тиж гестації) є дослідження рівня альфа-фетопротеїну (АФП) у сироватці крові матері, що дозво­ляє виявити групу ризику щодо дефектів нервової трубки (при збільшенні рівня АФП), а також щодо розвитку синдрому Дауна.

Альфа-фетопротеїн (АФП) продукується спочатку у жовтковому мішку, потім у печінці та шлунково-кишковому тракті плода. Зниження рівня АФП на 20 % у си­роватці крові матері є характерним для синдрому Дауна. Сполучення рівня АФП з віком матері використовується для збільшення чутливості скринінгу синдрому Дау­на. Пренатальний діагноз синдрому Дауна за даними АФП виставляється в 25 % випадків, тимчасом як при використанні так званого «потрійного тесту», чутливість діагностики збільшується до 60 %. Це дозволяє зменшити необхідність амніоценте- зу і хромосомного аналізу до 3-5 %. Дослідження рівня АФП дозволяє виявити 80 % плодів зі щілиною хребта і 90 % плодів з аненцефалією.

Альфа-фетопротеїн може бути підвищеним і в разі багатоплідної вагітності, гаст­рошизису, омфалоцелє, смерті плода, а також при неточному визначенні гестаційно- го віку (рівень АФП зростає при збільшенні терміну вагітності), занадто малій або занадто великій масі тіла матері (корелює з рівнем АФП).

При збільшенні рівня АФП у материнській крові та нормальному рівні АФП в амніотичній рідині існує ризик ускладнень вагітності, пов’язаних із плацентою: пе­редчасного відшарування плаценти, прееклампсії, затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) плода і, можливо, внутрішньоматкової смерті плода. Ці усклад­нення супроводжуються також підвищенням рівня β-XΓΛ.

Бета-ХГЛ синтезується в плаценті і при синдромі Дауна збільшується майже вдвічі відповідно до норми для терміну вагітності.

Естріол продукується в надниркових залозах плода, печінці плода і в плаценті. Зниження рівня естріолу на 25 % свідчить про високий ризик синдрому Дауна.

Поєднання трьох показників («потрійний тест»): низький рівень естріолу, висо­кий рівень β-XΓΛ і низькі значення АФП у сироватці крові матері мають чутливість 60 і 5 % частоти хибнопозитивних результатів щодо діагностики синдрому Дауна (табл. 6.5). Вік матері є важливим скринінговим тестом, тому що частота синдрому Дауна значно зростає при віці матері > 35 років. У жінок старше 35 років ризик анеуплоїдії плода становить близько 1:190. Потрійний тест у комбінації з віком ма­тері використовують для скринінгу синдрому Дауна і синдрому Едвардса (трисомія 18). Так, у жінок старше 35 років чутливість потрійного тесту становить 80 %, тим­часом як у віці < 35 років — лише близько 50 %.

Отже, при інтерпретації потрійного тесту, крім сироваткових маркерів, слід вра­ховувати такі показники, як вік матері, гестаційний вік плода, а також расу, на­явність цукрового діабету (збільшення кількості вад розвитку) і масу тіла матері (корелює з рівнем АФП).

Оптимальним терміном для проведення УЗД у ІІ триместрі є 18-22 тиж гес- тації. Ультразвукове дослідження (УЗД) у ІІ і ІІІ триместрах проводиться для візу- алізації і документації:

Потрійний тест на анеуплоїдію

Таблиця 6.5

— присутності серцевої активності плода;

— кількості плодів;

— положення і передлежання плода;

— визначення кількості амніотичної рідини;

— оцінки стану плаценти (структура, ступінь зрілості, локалізація, в тому числі по відношенню до внутрішнього зіва, наявність передлежання плаценти);

— оцінки гестаційного віку плода;

— характеристики анатомії плода (оцінка стану шлуночків мозку, чотирикамер­ного вигляду серця, оцінка хребта і спинного мозку, шлунка, сечового міхура, ни­рок, впадіння пупкового канатика);

— оцінки росту і маси плода в ІІІ триместрі;

— визначення стану матки, шийки матки і придатків матки.

Ультразвукова діагностика І рівня є прекрасним скринінговим методом, але її чутливість залежить від досвіду виконавця.

Визначення гестаційного віку плода у ІІ і ІІІ триместрах найбільш часто прово­дять за допомогою величин біпарієтального діаметра (БПР) і довжини стегнової кістки плода. Біпарієтальний діаметр вимірюють у поперечній аксіальній площині на рівні серпа мозочка, таламічних ядер і порожнини прозорої перегородки.

Для скринінгу ЗВУР обов’язковими є вимірювання окружності живота і грудної клітки плода. Для більш точної оцінки гестаційного віку використовують комбінацію кількох ультразвукових параметрів. З метою швидкої оцінки гестаційного віку вимірюють тім’я­но-куприковий розмір (ТКР) плода і вираховують гестаційний вік за формулою:

Гестаційний вік (у тижнях) = ТКР/7+5,5 тиж.

Помилка у встановленні гестаційного віку може становити 2 тиж у ІІ триместрі та 3 тиж у ІІІ триместрі (порівняно з 3-5 днями в І триместрі). Помилка у визна­ченні очікуваної маси плода при УЗД у ІІІ триместрі може дорівнювати 15-20 %.

Ультразвукова діагностика ІІ рівня проводиться пацієнткам групи ризику щодо природжених аномалій розвитку плода або вагітним з аномальними чи непевними результатами УЗД І рівня. Цей тест виконується звичайно спеціально підготовле­ними перинатологами-ехоскопістами або радіологами. Скринінг структури серця по­лягає у документації його чотирикамерності і, по можливості, візуалізації перего­родки та вихідних судин.

При дослідженні живота плода окружність живота вимірюють у поперечній аксі­альній площині на рівні шлунка плода і входження лівої ворітної вени у печінку.

При ультразвуковому обстеженні багатоплідної вагітності важливим моментом є визначення кількості плідних оболонок — монохоріальної або дихоріальної вагіт­ності. Ознаки дихоріальності включають:

1) різні гестаційні мішки у І триместрі;

2) роздільні плаценти;

3) різну стать плодів;

4) товсту перегородку між близнятами.

Ступінь дискордантності (нерівномірного розвитку) близнят є важливим факто­ром, що впливає на перинатальну смертність. Відставання розвитку одного плода з двійнят на 20 % і більше може бути ознакою трансфузійного синдрому близнят.

У разі водянки плода (резус-конфліктна вагітність, плід-реципієнт при трансфу- зійному синдромі близнят тощо) характерними ультразвуковими ознаками є асцит, плевральний і перикардіальний випіт, набряк шкіри, плаценти і багатоводдя.

Для оцінки кількості навколоплідних вод вимірюють індекс амніотичної рідини (суму величин найбільших вертикальних стовпів рідини в кожному з 4 квадрантів живота матері) або величину найбільшого вертикального стовпа (при багатоплідній вагітності). При зменшенні індексу амніотичної рідини (ІАР) < 5 см або зменшенні найбільшого вертикального стовпа < 1 см діагностують маловоддя. При збільшенні ІАР ≥ 25 см або найбільшого вертикального стовпа > 8 см діагностують багатоводдя.

Ультразвуковий скринінг хромосомних аномалій. Існують численні, так звані «м’які», ультразвукові ознаки, асоційовані з анеуплоїдією. Так, трисомія 18 може супрово­джуватися кістами хоріоїдного сплетення. Ультразвуковими ознаками синдрому Дау­на можуть бути ЗВУР плода, короткі стегнові кістки, ехогенні кишки, вади серця, потовщення задньої шийної складки плода. В 5 % випадків виявляється ехогенний інтракардіальний фокус (кальцифікація папілярного м’яза). Але позитивне ймовір­не співвідношення цієї ознаки є 1,5-2,0, тобто її наявність вдвічі збільшує поперед­ню частоту. Так, наприклад, 25-річна жінка має ризик народження плода з синдро­мом Дауна 1:1000, але при виявленні ехогенного інтракардіального фокуса у плода цей ризик зростає в 2 рази, тобто до 1:500.