ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ЖІНОК З БЕЗПЛІДНІСТЮ
Безплідною подружньою парою є та, у якої за бажання мати дитину при активних статевих стосунках, без використання контрацептивних засобів, зачаття не настає протягом 12 місяців [А, С].
Вважається, що вагітність настає за умови регулярних (два-три рази на тиждень) статевих стосунків протягом 1 року у 75 % подружніх пар без використання контрацептивів [А].Термін первинної безплідності застосовується у випадках, коли в анамнезі не відбувалося зачаття, вторинна безплідність - наявність зачаття у минулому [А, В, С].
Головні причини жіночого безплідності:
— ендокринні фактори - 35-40 %;
— трубний і перитонеальний фактори - 20-30 %;
— імунологічні фактори - 20 %;
— шийковий фактор - 5 % [А, В].
Приблизно у 10-15 % випадків причина безплідності залишається нез’ясованою [А, В] (рис. Д.24).
Шифр МКХ-10 — N 97.
Класифікація жіночої безплідності за МКХ-10 (N97.0 - N97.9)
N97. Жіноча безплідність.
N97.0. Жіноча безплідність, пов’язана з відсутністю овуляції.
N97.1. Жіноча безплідність трубного походження.
Пов’язана з природженою аномалією маткових труб.
Трубні:
— непрохідність;
— закупорення;
— стеноз.
N97.2. Жіноча безплідність маткового походження.
Пов’язана з природженою аномалією матки.
Дефект імплантації яйцеклітини.
N97.3. Жіноча безплідність шийкового походження.
N97.4. Жіноча безплідність, пов’язана з чоловічими факторами.
N97.8. Жіноча безплідність іншої природи.
N97.9. Жіноча безплідність, неуточнена.
Ускладнення, пов’язані зі штучним заплідненням (МКХ-10 (N98.0 - N98.9)
N98. Ускладнення, пов’язані зі штучним заплідненням.
N98.0. Інфекції, пов’язані зі штучним заплідненням.
N98.1. Гіперстимуляція яєчників.
Гіперстимуляція яєчників:
— БДВ;
— пов’язана з індукованою овуляцією.
N98.2. Ускладнення, пов’язані зі спробою імплантації яйцеклітини, заплідненої in vitro.
N98.3. Ускладнення, пов’язані зі спробою імплантації ембріона.
N98.8. Інші ускладнення, пов’язані зі штучним заплідненням.
Ускладнення при штучному заплідненні:
— донорською спермою
— спермою чоловіка.
N98.9. Ускладнення, пов’язані зі штучним заплідненням, неуточнені.
Алгоритми обстеження та лікування подружних пар із безплідністю подано у табл. Д.13, Д.14.
Таблиця Д.13 Алгоритм обстеження подружніх пар, хворих на безплідність
| Об’єм обстеження | Терміни виконання |
| 1. Обстеження жінок: | |
| — збір соматичного, гінекологічного та репродуктивного анамнезу, загальний і гінекологічний огляд; — RW, ВІЛ; — графік базальної температури за 2 місяці; — кольпоскопія; | При постановці на облік |
| — аналіз виділень, обстеження на урогенітальну інфекцію, цитологічне обстеження; | 7-28-й день менстр. циклу |
| — УЗД органів малого таза; | 1-14-й день менстр. циклу |
| — гістеросальпінгоскопія; Гормональне обстеження: | 7-11-й день менстр. циклу |
| — ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон; | bgcolor=white>3-7-й день менстр. циклу|
| — прогестерон; | 20-22-й день менстр. циклу |
| — імунологічні тести (Шуварського — Хунера, | 12-16-й день менстр. |
| Курцрокка — Міллера, Мар-тест); | циклу |
| — гістероскопія, лапороскопія. Додаткові дослідження за ознаками: | 7-14-й день менстр. циклу |
| — гормональне обстеження (кортизол, ДГЕА-с, інсу- | 7-14-й день менстр. циклу |
| лін, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, антитіла до тиреоглобуліну) та проби; | 7-28-й день менстр. циклу |
| — обстеження мамолога, мамографія; — R-графія турецького сідла, ЯМР. 2. Обстеження чоловіків: (проводиться спільно і одночасно з обстеженням жінки): | 7-10-й день менстр. циклу |
| - RW, ВІЛ; — обстеження на урогенітальну інфекцію; | При постановці на облік |
| — обстеження еякуляту за класифікацією ВООЗ. При наявності патології у спермограмі додатково проводиться: | 3-4 дні статевого спокою |
| — бак. посів сперми на стерильність; — гормональне обстеження (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон); — пробна капацитація; — УЗД передміхурової залози та мошонки | За ознаками |
Рис. Д.24. Типи жіночої безплідності за класифікацією ВООЗ:
група I — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність; група II — гіпоталамо-гіпофі- зарна дисфункція, у більшості пацієнток цієї групи мають місце ознаки СПКЯ; група III — первинна недостатність яєчників; група IV — порушення функції геніталій; група V — гіперпролактинемія при наявності пухлини гіпофіза; група VI — гіпер- пролактинемія при відсутності пухлини гіпофіза, що не піддається виявленню; група VII - гіпоталамо-гіпофізарна недостатність при наявності пухлини гіпофіза
Таблиця Д.14
Алгоритм лікування різних форм безплідності у шлюбі
| Нозологічна форма | Лікування | Терміни лікування |
| 1. Безплідність, пов’язана | з порушенням овуляції | |
| Група I. | ||
| Гіпоталамо-гіпофізарна | 1 етап | |
| недостатність (ГГН) | Підготовча, замісна, циклічна | 3-12 міс |
| ЛГ < 5 МО/л | терапія естрогенами і геста- | |
| ФСГ < 3 МО/л | генами | |
| Е2 < 70 нмоль/л | 2 етап | |
| Індукція овуляції з використанням | 3-6 міс. залежно | |
| прямих стимуляторів яєчників — менопаузальних і рекомбінантних гонадотропінів (пурегон або го- нал F, профазі або прегніл) | від віку жінки | |
| Якщо індукція моноовуляції без ефекту, ЕКО з ПЕ на фоні індукції суперовуляції | до 6 міс | |
| Група II. Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція (ГГД) | ||
| — яєчникова форма; | Підготовча терапія синтетичними прогестинами (Діане-35, марвелон та ін.) | 3-6 міс |
| — надниркова форма | Підготовча терапія глюкокорти- коїдами (преднізолон та ін. — 2 3 г на добу залежно від рівня андрогенів) При нормалізації рівня андрогенів — стимуляція овуляції за допомогою кломіфен-цитрату (клостил- бегіт) під контролем УЗД і рівня Е2 у крові Профазі (прегніл) 5-10 тис. ОД в/м одноразово при наявності фолікула 18-20 мм | 3-6 міс |
| При відсутності ефекту від використання кломіфен-цитрату — стимуляція овуляції гонадотропінами | 3-6 міс | |
| (гонал F, пурегон) Неефективність гормональної терапії при яєчниковій формі — оперативна лапароскопія При відсутності ефекту від операції протягом 3-6 міс — ЕКО з Пе | 3-6 міс |
Продовження табл. Д.14
| Нозологічна форма | Лікування | Терміни лікування |
| Група III. Яєчникова недостатність, | ЕКО з донацією ооцитів або | до 6 міс |
| пов’язана з гіперфункцією аденогіпофіза (гіпергона- дотропний гіпогонадизм) (ФСГ > 20МО/л и ЛГ > 30 МО/л) | усиновлення | |
| Група IV. Порушення функції статевих органів | Хірургічна корекція | 1 менстр. цикл |
| Група V-VII. | При відсутності показань до нейро- | |
| Гіперпролактинемія | хірургічного лікування — препарати бромкриптину залежно від рівня пролактину під контролем пролактину, базальної температури та рівня | 6-24 міс |
| прогестерону на 21-й день менструального циклу При нормалізації рівня пролактину — стимуляція овуляції кломі- фен-цитратом | 3 міс | |
| За відсутності ефекту — використання гонадотропінів (гонал F, пурегон) | до 6 міс | |
| 2. Жіноча безплідність | Оперативна лапароскопія для від- | |
| трубного генезу | новлення прохідності маткових труб | |
| Якщо вагітність після операції | до 6-12 менстр. | |
| протягом 6-12 міс. не настає, показано ЕКО з ПЕ | цикл. | |
| При відсутності маткових труб | до 6-12 менстр. | |
| або неможливості відновлення їх проходження — ЕКО з ПЕ | цикл | |
| 3. Жіноча безплідність | ||
| маткового генезу: а) відсутність матки; | Сурогатне материнство. | |
| б) аномалії розвитку | За умови наявних можливостей - | |
| матки; | оперативне, реконструктивне | |
| в) синехії у порожнині | лікування | |
| матки | ||
| 4. Жіноча безплідність | ІСЧ (інсемінація спермою чоло- | до 6 міс |
| шийкового генезу | віка) у фізіологічному або індукованому циклі. При відсутності ефекту — | до 6 менстр. |
| ЕКО з ПЕ. | цикл |
Закінчення табл. Д.14
| Нозологічна форма | Лікування | Терміни лікування |
| 5. Імунологічна безплідність: а) з наявністю антиспер- мальних антитіл тільки у цервікальному слизі б) з наявністю антиспер- мальних антитіл у крові жінки, яйцеклітині, фолікулярній рідині 6. Інші форми жіночої безплідності: а) жіноча безплідність, обумовлене урогеніталь- ною інфекцією; б) ендометріоз і безплідність; в) міома матки і безплідність 7. Безплідність, обумовлена чоловічим фактором 8. Безплідність неясного генезу (при використанні всіх попередніх тестів) | Внутрішньоматкова інсемінація спермою чоловіка Внутрішньоматкова інсемінація спермою донора на фоні стимуляції овуляції Антибактеріальна терапія відповідно до виявленого збудника інфекції у чоловіка та жінки. Оперативна лапароскопія, гормональна терапія у післяопераційному періоді ГнРГ або антигонадо- тропні препарати (даназол) Залежно від розмірів та розташування фіброматозних вузлів — оперативне лікування (консервативна міомектомія) або консервативна терапія з використанням агоністів ГнРГ рилізинг-гормонів (золадекс, диферелін), прогестагенів. Далі індукція овуляції залежно від гормонального фону При відсутності ефекту від лікування — сурогатне материнство. При олігоастеноспермії 1-2-го ступеня — лікування у андролога та ІСЧ. При олігоастеноспермії 3-го ступеня та азооспермії — ІСД (інсемінація спермою донора) або ICSI При відсутності ефекту — ЕКО з ПЕ з донорською спермою ІСЧ При відсутності ефекту - ЕКО з ПЕ | до 4 менстр. цикл до 4-6 менстр. цикл до 3 міс до 6 міс 3-6 міс 3-4 міс до 6 менстр. цикл 3 міс до 6 менстр. цикл |
Рис. Д.25. Алгоритм ановулярного циклу
«нормальний рівень; ?? - дуже високий; ФФ - дуже низький; ФСГ— фолікуло- стимулюючий гормон; ЛГ— лютеїнізуючий гормон; СПКЯ — синдром полікістозу яєчників