ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ХВОРИХ НА ПЕРЕДГЕСТАЦІЙНИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Шифр МКХ-10 Е.10-Е.14

Цукровий діабет — синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів ме­таболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів (нейропатії), багатьох органів і тка­нин.

Класифікація:

1. Тип:

— тип 1;

— тип 2.

2. Ступінь тяжкості:

— легкий;

— середній;

— тяжкий.

3. Стан компенсації:

— компенсація;

— субкомпенсація;

— декомпенсація.

4. Ускладнення:

4.1. Гострі:

— кетоацидотична кома;

— гіперосмолярна кома;

— лактацидемічна кома;

— гіпоглікемічна кома.

4.2. Хронічні (пізні): Мікроангіопатії:

— нефропатія;

— ретинопатія;

— мікроангіопатія нижніх кінцівок.

Макроангіопатії:

— ішемічна хвороба серця;

— ішемічна хвороба мозку;

— макроангіопатія нижніх кінцівок;

— інші.

Нейропатії.

Ураження інших органів:

— діабетична катаракта;

— гепатопатія;

— ентеропатія;

— остеоартропатія;

— інші.

Діагностика. Під час вагітності не проводиться. Діагноз остаточно встановлено до вагітності.

Спеціалізована медична допомога

1. У першому триместрі вагітності:

1.1. Детально ознайомлюються з історією хвороби, спільно з ендокринологом про­водиться огляд хворої, призначається комплексне обстеження: глікемія натще та після їжі, добова глюкозурія, ацетонурія, концентрація глікозильованого гемоглобіну А_1С; показники функції нирок, огляд очного дна.

1.2. Вирішується питання щодо можливості виношування вагітності.

1.2.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

— діабетична нефропатія IV або V стадії за Mogensen;

— клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, іше­мічна хвороба мозку, ішемія нижніх кінцівок);

— кома або прекоматозний стан у І триместрі;

— концентрація глікозильованого гемоглобіну А_1С у І триместрі >10 %.

1.3. Хворим з цукровим діабетом типу 2 відміняються пероральні цукрознижуючі засоби і призначається людський інсулін у картриджній формі.

1.4. Хворих з цукровим діабетом типу 1 «переводять» з інсуліну тваринного по­ходження на людський інсулін, проводиться корекція (зазвичай, зменшення) дози.

1.5. Проводиться УЗД у 10-12 тижнів.

2. У другому триместрі (див. алгоритм на рис. Д.7):

2.1. Критерії компенсації вуглеводного метаболізму:

— нормоглікемія натще (3,3-5,6 ммоль/л);

— нормоглікемія упродовж доби (до 8,0 ммоль/л);

— відсутність гіпоглікемій;

— відсутність ацидозу.

2.2. Планова госпіталізація у 22-24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримки внутрішньоутробного розвитку плода або діабетичної фетопатії, попередження багатоводдя, прееклампсії, інфекційних ускладнень.

2.3. Показання до негайної госпіталізації:

— декомпенсація вуглеводного метаболізму;

— прогресування судинних ускладнень;

— артеріальна гіпертензія;

— ниркова недостатність;

— ускладнення перебігу вагітності (загроза переривання, багатоводдя, преекламп- сія);

— порушення стану плода.

2.4. Ознаки діабетичної фетопатії:

— збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота до 3,6 мм чи більше;

— збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра грудної клітки до 3,4 мм чи більше;

— підвищення погодинної екскреції сечі плодом до 7,6 мл чи більше.

3. У третьому триместрі (див. алгоритм на рис. Д.8):

3.1. Моніторинг стану плода в стаціонарі — УЗД кожні 2 тижні; кардіотокографія щотижня, актографія двічі на день.

3.2. Ознаки діабетичної фетопатії:

— подвійний контур голівки;

— подвійний контур тулуба;

— багатоводдя;

— макросомія (при нормальних розмірах голівки).

Рис. Д.7. Алгоритм ведення хворої на цукровий діабет у ІІ триместрі вагітності (С)

Рис.

3.3. Ознаки гіпоксії плода:

— зниження індексу дихальних рухів (відношення часу дихальних рухів плода до загальної тривалості дослідження, %) менше 25 %;

— дихальні рухи за типом «задуха», «гикавкоподібні» рухи, періоди апное (>100 c);

— прогресивне зниження індексу рухової активності (відношення часу рухів плода до загальної тривалості дослідження, %);

— базальна брадикардія;

— ареактивний тип кардіотокограми;

— спонтанні децелерації великої амплітуди;

— подовжені децелерації;

— зменшення у динаміці кількості рухів плода на п’ять і більше щодня за даними актографії.

3.4. Оцінка зрілості легенів плода проводиться за необхідності передчасного роз­родження або розродження хворої з поганою компенсацією діабету шляхом визна­чення співвідношення лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова кислота/стеаринова кис­лота та наявності фосфатидилгліцерину у навколоплідних водах, отриманих трансаб- домінальним амніоцентезом.

3.4.1. Критерії зрілості легенів плода:

— співвідношення лецитин/сфінгомієлін ≥ 3:1;

— співвідношення пальмітинова кислота/стеаринова кислота ≥ 4,5:1;

— фосфатидилгліцерин присутній.

3.5. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому:

— жорстка компенсація вуглеводного метаболізму у ІІІ триместрі (А);

— пролонгування вагітності до повних 37 тижнів чи більше (А);

— фосфатидилхолінові ліпосоми 10-15 мг/кг внутрішньовенно повільно або кра­пельно 10 днів (С);

— амброксол 1000 мг у 500 мл розчину натрію хлориду 0,9%-го внутрішньовенно крапельно (40-45 крап./хв) 5 днів (С).

3.6. Підготовка шийки матки за необхідності проводиться препаратами проста­гландину E₂ (динопростон).

Розродження

1. Показання до планового кесаревого розтину:

— «свіжі» крововиливи у сітківку;

— прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеня;

— гіпоксія плода;

— тазове передлежання;

— маса плода > 4000 г.

2.

3. Пологозбудження за достатньої зрілості шийки матки починається з амніо- томії і проводиться внутрішньовенним краплинним введенням окситоцину (5 ОД) або простагландину E₂ (5 мг), розчинених у 500 мл 5%-ї глюкози.

4. Контроль глікемії під час пологів проводиться щогодини.

5. Контроль стану плода здійснюється моніторним спостереженням.

6. Знеболювання пологової діяльності — епідуральна анестезія.

7. Ретельний контроль та корекція артеріального тиску.

8. Виведення голівки проводиться в інтервалі між потугами, щоб народження плечового пояса збіглося з подальшими потугами.

9. У разі відсутності повного розкриття шийки матки упродовж 8 годин вирі­шується питання про закінчення пологів шляхом кесаревого розтину.

Лікування.

1. Мета лікування цукрового діабету під час вагітності — максимально повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму.

2. Критерії ефективності лікування — див. п. 4.2.1.

За лабільного перебігу діабету припускається глікемія натще до 6,1 ммоль/л, че­рез годину після їжі — до 8,5 ммоль/л.

3. Дієта:

3.1. Добова калорійність раціону — 30-35 ккал/кг ідеальної маси тіла.

3.2. Якісний склад добового раціону:

— білки — 25-30 % калорійності;

— вуглеводи — 45-50 %;

— жири — 30 %. Легкозасвоювані вуглеводи виключають.

3.3. Їжу приймають 5-6 разів з інтервалами 2-3 години.

4. Інсулінотерапія:

4.1. Середня добова доза:

I триместр — 0,5-0,6 ОД/кг,

II триместр — 0,7 ОД/кг,

III триместр — 0,8 ОД/кг.

4.2. Режими інсулінотерапії:

4.2.1. Інтенсифікований — використовується лише інсулін короткої дії 4­5 разів на добу за умови обов’язкового самоконтролю вагітною глікемії індивідуальним глюкометром.

4.2.2. Базис-болюсний — інсулін короткої дії (простий інсулін) вводять за 20-30 хв перед трьома основними прийомами їжі, інсулін середньої три­валості дії (напівдобовий інсулін) — перед сніданком та ввечері перед сном.

— 2/3 добової дози (базис) забезпечується пролонгованим інсуліном, 1/ 3 (болюс) — простим.

— 2/3 базис-дози вводять зранку, 1/3 — ввечері.

Базис-дозу ділять на три частини, виходячи з кількості вуглеводів, що їх вживає вагітна на сніданок, обід та вечерю. Співвідношення кількості вуглеводів та дози інсуліну (г/ОД) таке:

сніданок 5:1 обід 7:1 вечеря 7:1.

4.3. Мета інсулінотерапії під час пологів — підтримання глікемії в межах 4,5­7,5 ммоль/л.

4.4. Для корекції глікемії під час пологів або операції кесаревого розтину за­стосовують інсулін короткої дії (підшкірно або внутрішньовенно) та інфу- зією 5%-ї або 10%-ї глюкози.