Затримка внутрішньоутробного розвитку плода
Ріст плода включає дві фази: до 20 тиж гестації ріст плода відбувається переважно за рахунок гіперплазії клітин (зростання кількості клітин), а після 20 тиж — переважно гіпертрофії клітин.
Згідно з цим положенням, несприятливий фактор, який діятиме до 20 тиж гестації, може призвести до симетричної затримки росту, тимчасом як несприятливий вплив після 20 тиж гестації, більш ймовірно, призведе до асиметричної затримки росту.Асиметрична затримка росту плода частіше спостерігається при зменшенні постачання живильних речовин і кисню через плаценту, тому має місце шунт крові до головного мозку плода. Асиметрична ЗВУР плода становить 2/3 усіх випадків затримки внутрішньоутробного росту плода і визначається при ультразвуковому дослідженні (зменшення розмірів живота плода по відношенню до розмірів голівки).
Материнські фактори ризику ЗВУР плода включають судинні захворювання, захворювання крові та інші стани, які спричинюють зменшення маткового кровотоку (преплацентарні причини) і вторинну плацентарну недостатність, зменшення окси- генації плода і постачання його живильними речовинами (гіпертонічна хвороба, хронічні захворювання нирок, антифосфоліпідний синдром (АФС) та системний червоний вовчак (СЧВ), тяжкі форми цукрового діабету, тяжкі судинні хвороби, анемія, значне зменшення харчування матері). Плацентарні фактори, які зменшують плацентарний кровотік і тим самим призводять до ЗВУР плода, включають передлежан- ня плаценти, крайове прикріплення пупкового канатика, тромбоз судин та інфаркт плаценти. При багатоплідній вагітності зменшення маси тіла плода може бути як наслідком ЗВУР (при трансфузійному синдромі близнюків), так і меншого гестаційно- го віку при народженні. Монозиготним близнятам більш притаманний ризик ЗВУР, ніж дизиготним.
TORCH-інфекції можуть бути причиною ЗВУР у 5 % випадків (краснуха, ЦМВ, меншою мірою — вітряна віспа та ВІЛ).
Структурні аномалії хромосом нерідко наявні при ЗВУР, отже необхідною є консультація генетика.
Діагностика. Ризик народження дітей з масою тіла, меншою для свого гестацій- ного віку, зростає у жінок, які вже мали в анамнезі новонароджених, малих для свого гестаційного віку будь-якої етіології. В цьому випадку особлива увага приділяється пренатальному скринінгу, вимірюванню висоти дна матки при кожному пренатальному візиті. Зменшенню висоти дна матки може сприяти наявність маловоддя, яке часто спостерігається у плодів, малих для свого гестаційного віку. В будь-якому випадку, відставання висоти дна матки на 3 см і більше від очікуваної є показанням для проведення серії ультразвукових досліджень для оцінки динаміки росту плода. Плід з обмеженням потенціалу росту звичайно зберігає темп збільшення маси тіла, тимчасом як при ЗВУР спостерігається зменшення швидкості росту (кривої росту).
Алгоритм обстеження хворих зі ЗВУР складається з таких дій:
1) ретельне збирання анамнезу — збільшення маси тіла, паління, прийом медикаментів або токсичних речовин, наявність у сімейному анамнезі народження дітей зі ЗВУР;
2) об’єктивне дослідження: індекс маси тіла, окружність живота, висота дна матки, величина АТ;
3) лабораторне обстеження: Hb, Ht, загальні аналізи крові та сечі, добова протеї- нурія, титр антитіл до ЦМВ, краснухи, антифосфоліпідних антитіл, вовчакових антикоагулянтів (антикардіоліпінових антитіл);
4) динамічна оцінка стану плода (ультразвукова фетометрія та плацентографія, уточнення гестаційного віку, виявлення аномалій розвитку, допплерометрія кровотоку артерії пупкового канатика, каріотип плода, нестресовий тест, біофізичний профіль);
5) оцінка патології плаценти після пологів (може допомогти виявити етіологію ЗВУР).
Ведення вагітності і пологів. У пацієнток, які мали в анамнезі народження дітей з низькою масою тіла для гестаційного віку, намагаються виявити причину цього стану при першому пренатальному візиті та усунути її (погане харчування, вживання алкоголю, надмірне паління).
Вагітних госпіталізують для динамічного спостереження за станом плода, проводять оксигенотерапію, призначають антиагреганти (дипірида- мол, аспірин), антикоагулянти (низькі дози гепарину, фраксипарин, клексан), препарати, що покращують матково-плацентарнний кровотік (еуфілін). Профілактика ЗВУР у матерів, що мають в анамнезі плацентарну недостатність, прееклампсію, колагенові та судинні хвороби, полягає у призначенні антиагрегантів (низькі дози аспірину, 60-75 мг/добу). Пацієнтки з плацентарними тромбозами, тромбофілією, ан- тифосфоліпідним синдромом в анамнезі, одержують низькі дози гепарину і кортикостероїдів.Розродження. Розродження пацієнток зі ЗВУР плода звичайно не прискорюють. Якщо немає загрози життю плода, оптимальним терміном розродження буде термін доношеної вагітності. Така тактика дозволяє зменшити кількість ускладнень, пов’язаних з недоношеністю дітей з невідповідно низькою масою тіла при народженні. Тому особливу увагу приділяють антенатальній діагностиці стану плода (нестресо- вий тест, окситоциновий стресовий тест, біофізичний профіль плода і (або) доппле- рометрія кровотоку судин плода). Незадовільні результати тестів антенатальної оцінки стану плода є показанням до розродження таких пацієнток. Рішення щодо терміну розродження базується на балансуванні між ризиком ускладнень подальшого внут- рішньоутробного життя та можливостями неонатальної допомоги. Якщо приймається рішення щодо продовження вагітності, в умовах акушерського стаціонару впроваджують ретельний контроль за станом плода: щоденно або через 1-2 дні виконують нестресовий і стресовий тести, біофізичний профіль, щотижнево — ультразвукову фетометрію для оцінки темпів росту плода.
Новонароджені з НМТ мають більший ризик низької оцінки за шкалою Апгар, необхідності інтубації та ШВЛ відразу після народження, ацидозу (рН крові в пупковій артерії < 7), поліцитемії, гіпоглікемії, гіпербілірубінемії, гіпотермії, епізодів апное, судом, сепсису та неонатальної смерті.