Хронічний тазовий біль

Хронічний тазовий біль у жінок — це неспецифічний тазовий біль протягом більше 6 міс, який часом може регресувати при призначенні аналгетиків (наркотичних і несте- роїдних). Це неспецифічний термін, який включає біль, асоційований з лапароскопічно верифікованою патологією та деякими соматичними або несоматичними розладами.

Епідеміологія. Хронічний тазовий біль у жінок виявляється в 10 % випадків при гіне­кологічній консультації і є відповідальним за 10-35 % лапароскопій і 12 % гістеректомій.

Хронічний тазовий біль частіше буває у жінок, що мають в анамнезі сексуальне на­сильство (48 % порівняно з 6,5 % у контролі). Економічні витрати на лікування хронічно­го тазового болю у США становлять понад 2 млрд доларів щорічно.

Рис. 16.4. Щільні адгезії між: 1 — кишкою і передньою абдомінальною стінкою; 2 — пе­редньою поверхнею матки і передньою абдо­мінальною стінкою

Тазові адгезії

Утворення тазових адгезій (спайковий процес) має місце внаслідок травмування вісцеральної або парієтальної очеревини, найчастіше при оперативних процедурах, ен- дометріозі або тазовій інфекції (рис. 16.4). Хірургічні втручання на органах таза і че­ревної порожнини є відповідальними за 70 % випадків спайкового процесу. При ішеміч­ному ушкодженні очеревини лізис фібрину не відбувається внаслідок зменшення фібринолітичної активності, що призводить до утворення фіброзних адгезій. Гранулематозний запальний процес у відповідь на потрап­ляння у черевну порожнину сторонніх тіл (тальк, марля, шовний матеріал) також ро­бить внесок у розвиток адгезивного процесу.

Виникнення тазового болю при спайковому процесі пояснюють механічним компо­нентом: пацієнтки відчувають біль внаслідок механічної стимуляції (розтягування) вісце­ральних ноцирецепторів.

Лікування тазових адгезій полягає у лапароскопічному адгезіолізисі, що дозволяє до­сягти позитивних результатів і зменшення симптомів болю у 65-85 % пацієнток.

Глибокий вагінальний біль

Причиною глибокого вагінального болю є наявність тригерних больових точок у па- рацервікальній ділянці або у краях кукси піхви після гістеректомії. Ці точки можуть відтворюватись і активуватись при статевому акті, менструації або гінекологічному до­слідженні; вони тяжко ідентифікуються внаслідок дифузного характеру болю. Місцева блокада шляхом ін’єкції анестетиків має тимчасовий ефект; біль поновлюється після при­пинення дії анестезії.

Діагностична (експлоративна) лапароскопія проводиться для виключення діагнозу та­зових адгезій та ендометріозу. Протягом лапароскопії виконують лазерну фульгурацію ендометріоїдних імплантів, лізис адгезій, транссекцію крижово-маткових зв’язок.

Діагностика. Обстеження хворих включає уважне збирання даних загального, соці­ального, гінекологічного і сексуального анамнезу; ретельне об’єктивне обстеження, вияв­лення тригерних больових точок при гінекологічному дослідженні.

Додаткові методи обстеження включають ультрасонографію органів таза і черевної порожнини, у разі необхідності — радіологічні процедури (екскреторну урографію тощо), магнітно-резонансну томографію та комп’ютерну томографію.

Диференційна діагностика хронічного тазового болю включає гінекологічні причи­ни, ортопедичні м’язово-скелетні захворювання, урологічні та гастроінтестинальні при­чини (табл. 16.1) У разі необхідності проводять додаткове урологічне, хірургічне і не­врологічне обстеження пацієнтки.

Таблиця 16.1

Диференційна діагностика причин хронічного тазового болю

Лікування. Лікування синдрому хронічного тазового болю залежить від його причи­ни і базується на таких принципах:

1. Використання мінімуму медикаментів. Аналгетики можуть застосовуватися по­стійно, але не слід збільшувати дозу препаратів. Нестероїдні антизапальні засоби, особ­ливо селективні інгібітори циклооксигенази (ЦОГ-2-інгібітори — німесулід, моваліс), можуть також бути ефективними. Антидепресанти й анксіолітики можуть бути потен­ційними аналгетиками, але вони нерідко потребують збільшення дози. Гормональне ліку­вання ендометріозу (агоністи ГнРГ) може бути ефективним, але нетривалим (3-6 міс) і може супроводжуватися значними побічними ефектами. Лікування міофасціальних три­герних больових точок може включати їх гіперстимуляцію, локальну блокаду, транску- танну електричну нервову стимуляцію й акупунктуру.

2. Резервація хірургічного лікування для тяжких, рефрактерних випадків, уникнення видалення нормальних тазових тканин. Сьогодні близько 40 % усіх лапароскопій вико­нується з причини хронічного тазового болю. Хоча лише у 40 % хворих з хронічним та­зовим болем мають місце діагностовані аномалії, позитивний результат досягається у 50 % пацієнток після діагностичної або оперативної лапароскопії.

Лапароскопічна консервативна хірургія хронічного тазового болю, асоційованого з ендометріозом, забезпечує зменшення больового синдрому > 6 міс лише у 40-70 % паці­єнток. Частота успішного лікування хронічного тазового болю шляхом гістеректомії, навіть за відсутності патології матки, наближається до 78 %.

Пресакральна невректомія виконується в тяжких, рефрактерних випадках і є ефек­тивною у 50-75 % пацієнток, хоча частота рецидивів перевищує 50 %.

3. Застосування психологічної консультації та мультидисциплінарної терапії (консуль­тації психолога, анестезіолога, невропатолога).