Іннервація тазових органів
Тазові органи іннервуються від автономної нервової системи, яка містить як симпатичні, так і парасимпатичні волокна. Більшість аферентних стимулів передається по симпатичних нервах до клітинних тіл, які локалізуються в тораколюмбальній зоні.
Парасимпатичні нервові волокна також включаються, хоча в меншій мірі, у передачу больових стимулів. Органи мюллерівського ембріонального походження (матка, фаллопієві труби, верхня частина піхви) передають імпульси по симпатичних волокнах у спинний мозок на рівні Т10-Т12 і L1. Імпульси від матки проходять по крижово-маткових зв’язках у нижнє маткове сплетення. Від матки вони йдуть, з’єднуючись з іншими тазовими аферентними волокнами, до гіпогастрального сплетення на рівні піхви і прямої кишки. Імпульси від верхньої частини піхви, шийки матки і нижнього маткового сегмента проходять по парасимпатичних нервових волокнах, до сакральних сегментів S2-S4.Яєчники і дистальна частина маткових труб посилають свої нервові волокна незалежно; вони входять у спинний мозок на рівні Т9-Т10. Сечовий міхур, промежина, анус походять з урогенітального синуса й іннервуються симпатичними і парасимпатичними нервами. Нервові волокна з промежини та ануса з’єднуються і утворюють соромітний нерв, який закінчується на рівні S2-S4.
Типи тазового болю
Гострий біль є нетривалим і асоціюється з ушкодженням тканин, відповідно до вира- женості симптомів болю.
Хронічний біль часто має прихований початок, структурне ушкодження тканин звичайно є недостатнім для того ступеня болю, який відзначає пацієнтка.
Вісцеральний біль — сприйняття болю, який виникає як результат інтеграції численних стимулів через мережу нервових шляхів. Вісцеральний біль є більш дифузним, ніж біль соматичного походження. Механізми вісцерального болю включають розтягнення порожнинних органів, розрив капсули солідного органа, гіпоксію і некроз внутрішнього органа, продукцію простаноїдів, хімічне подразнення вісцеральних нервових закінчень і запалення.
Тазовий біль є вісцеральним і може бути як відбитим, так і внутрішнім.Внутрішній біль виникає у специфічному органі вторинно, коли внаслідок розтягнення, тиску, подразнення чи запалення очеревини виникають подразнюючі стимули.
Відбитий біль виникає, коли автономні імпульси походять від хворого органа і передаються у спинний мозок.
Міофасціальні тригерні больові точки — це гіперчутливі ділянки у натягнутих волокнах скелетних м’язів і фасцій. Міофасціальні тригерні больові точки є болючими при натисненні (ознака здригання) і можуть провокувати типовий відбитий біль (у верхню, нижню кінцівку, спину), болючість, а також автономні феномени: розривання, гострий риніт, візуальні розлади, дзвін у вухах.
Абдомінальні тригерні больові точки ідентифікуються в підшкірній жировій тканині або поверхневій фасції над апоневрозом.
Гострий тазовий біль
Найбільш частими причинами гострого тазового болю, асоційованого з репродуктивними оранами, є такі: овуляторний біль, дисменорея, біль при функціональних кістах яєчників, матковій та ектопічній вагітності, тазових інфекціях, пухлинах матки і придатків, перекручуванні придатків матки, ендометріозі й аденоміозі.
Овуляторний біль і дисменорея
Овуляторний біль — відчуття розпирання, тиску та болю в середині менструального циклу в правому або лівому нижньому квадранті живота вторинно, внаслідок овуляції, розтягнення капсули яєчника або невеликої кровотечі, асоційованої з процесом овуляції.
Дисменорея — біль у нижніх відділах живота або тазі, асоційований з періодом безпосередньо перед менструацією і початком менструації.
Лікування овуляторного болю і дисменореї звичайно полягає у призначенні несте- роїдних протизапальних засобів, антипростагландинових препаратів або оральних контрацептивів.
Функціональні кісти яєчників (фолікулярні і жовтого тіла)
Фолікулярні кісти утворюються внаслідок відсутності виходу яйцеклітини зі зрілого фолікула під час овуляції. Симптоми включають відчуття болю в правому або лівому нижньому квадранті живота.
При гінекологічному обстеженні й ультразвуковому дослідженні виявляють збільшений яєчник з однокамерною тонкостінною кістою з однорідним гіпоехогенним вмістом. Фолікулярна кіста може спонтанно регресувати; зазнавати перекручування або розриву з гострим больовим синдромом чи кровотечею, що може потребувати хірургічного втручання.Кісти жовтого тіла можуть персистувати в центрі corpus Iuteum. Кісти жовтого тіла можуть бути функціональними і нефункціональними, отже вони можуть спричинювати затримку менструації. При ультразвуковому дослідженні можуть виявлятись одно- чи двокамерні кісти з неоднорідним або геморагічним вмістом. Персистенція кіст жовтого тіла є рідкісною, за винятком вагітності.
Лікування кіст жовтого тіла може включати застосування оральних контрацептивів або лапароскопічну енуклеацію. Ускладнення таких кіст, як і фолікулярних, можуть включати перекручування, розрив і внутрішньочеревну кровотечу, що потребує ургентного хірургічного втручання.
Маткова вагітність може спричинювати абдомінальний біль, можливо, за рахунок розтягнення вісцеральної очеревини збільшеною маткою, внаслідок маткових скорочень, розтягнення капсули яєчника супутньою кістою жовтого тіла, розриву кісти жовтого тіла або при загрожуючому викидні. Діагноз вагітності підтверджується дослідженням рівня ХГЛ у крові або сечі, а також даними анамнезу (затримка менструації/аменорея, нудота,
Рис. 16.1. Трубна вагітність в ампулярній частині труби: 1 — ампула; 2 — проксимальний відділ маткової труби; 3 — кишка, сполучена з яєчником; 4 — яєчник
болючість молочних залоз, втомлюваність, часте сечовипускання) та гінекологічного дослідження (збільшення матки, розм’якшення перешийка тощо).
Позаматкова вагітність (рис. 16.1) може спричинювати гострий тазовий біль до або після розриву труби, вторинно, внаслідок розтягнення порожнини маткової труби або подразнення очеревини при гемоперитонеу- мі (внутрішньочеревному крововиливі).
Ектопічна вагітність може бути трубною (найчастіше), шийковою, яєчниковою, інтра- муральною або абдомінальною. Ектопічна вагітність спостерігається в 1-2 % усіх вагітностей, хоча має місце деяке збільшення частоти трубної вагітності, можливо, внаслідок поширення реконструктивної трубної хірургії та допоміжних репродуктивних технологій. Найбільш частою локалізацією ектопічної вагітності є ампулярна частина маткової труби. Лікування при розриві труби полягає у лапароскопії/лапаротомії, сальпін- готомії з енуклеацією плідного яйця і ретельним гемостазом або тубектомією.Тазові інфекції, або ЗЗОТ, можуть спричинювати як гострий, так і хронічний тазовий біль. Тазова інфекція (гонорейна, хламідійна або інша) висхідним шляхом спричинює запалення маткових труб (гострий сальпінгіт) і поширюється на яєчники (тубоова- ріальне утворення, тубооваріальний абсцес — ТОА). Тазова інфекція нерідко уражає матку, параметрій, тканини тазової стінки та інші органи тазової й абдомінальної порожнини. Лікування полягає у масивній внутрішньовенній антибактеріальній терапії та лапароскопії/лапаротомії у разі ТОА, особливо при підозрі на розрив ТОА.
Пухлини матки (лейоміома, лейоміосаркома) можуть спричинювати біль вторинно внаслідок перекручування, некрозу, розтягнення вісцеральної очеревини матки або тиску на оточуючі інтраабдомінальні структури. Лікування симптомної міоми та саркоми матки хірургічне.
Пухлини яєчників можуть спричинювати абдомінальний або тазовий біль, що асоціюється з кровотечею, некрозом, перекручуванням або розривом. Симптоми можуть включати поступове наростання болю (при мікроперфорації капсули пухлини), перемінний або гострий сильний біль, збільшення живота, нудоту, блювання, анорексію, однобічний набряк нижньої кінцівки. Лікування хірургічне і залежить від типу пухлини (оваріоек- томія, аднексектомія при доброякісних пухлинах або радикальна гістеректомія з двобічною сальпінгооваріоектомією та оментектомією при раку яєчників).
Перекручування придатків матки (рис.
16.2) може включати нормальний або кістозний яєчник, маткову трубу або маткові маси. Симптоми можуть бути постійними і сильними або перемінними. Спочатку припиняється венозний кровотік, що призводить до набряку і збільшення органів. Обструкція артеріальних судин спричинює некроз. Симптоми гострого живота (біль, подразнення очеревини, внутрішньочеревна кровотеча) є показаннями для ургентного хірургічного втручання і видалення некротизова- них органів.
Рис.16.2. Перекручування яєчника. Збільшений ціанотич- ний яєчник внаслідок венозної обструкції
Ендометріоз визначають як присутність ендометрі- альних залоз і строми поза ендометрієм і міометрієм. Ці ендометріоїдні імпланти на перитонеальних поверхнях інтраабдомінальних структур можуть спричинювати кровотечі й утворення тазових адгезій (рис. 16.3). У 25-40 % пацієнток, що підлягають лапароскопії з причини хронічного тазового болю, виявляють ендометріоз. Тазовий біль при ендометріозі звичайно починається за кілька днів до менструації і закінчується разом з нею, але інколи біль може персистувати протягом усього менструального циклу. Частими супутніми симптомами ендометріо- зу є диспареунія і безплідність. Гострий біль при ендо- метріозі частіше пов’язаний із розривом або мікропер- форацією ендометріоми яєчника (див. рис. 16.3).
Аденоміоз характеризується поширенням ендометрі- альних залоз і строми в міометрій на глибину понад 1 мм. Типовими симптомами аденоміозу є дисменорея та аномальні маткові кровотечі. Матка часто кулеподібно збільшена, при ультрасонографії виявляють дифузне збільшення матки, потовщення передньої і, особливо, задньої стінки матки, збільшення товщини базального шару ендометрія, гіперехогенні включення в міометрії. При магнітно-резонансній томографії, в разі необхідності, диференціюють аденоміоз від міоми матки, яка має псевдокапсулу і є чітко окресленою. При тяжкому больовому синдромі та менометрорагіях лікування аденоміозу хірургічне (гістеректомія).
Гострий тазовий біль негінекологічного походження
Захворювання сечовивідних шляхів, які спричинюють гострий тазовий біль, можуть бути представлені інфекціями сечових шляхів, обструкцією сечоводів, перинеф- ральним абсцесом, інтерстиційним циститом й уретральним синдромом.
Інфекції сечових шляхів (цистит, пієлонефрит) можуть супроводжуватися болем у нижніх відділах живота і/або у попереку, дизурією, гематурією, частим сечовипусканням і лихоманкою (часто при пієлонефриті). Діагноз підтверджується за допомогою аналізів крові (лейкоцитоз) та сечі (лейко- цитурія, бактеріурія, гематурія). Лікування полягає в антибактеріальній терапії.
Обструкція сечовода може бути вторинною внаслідок обструкції сечовода каменем, пухлиною, кров’яним згустком. Біль може бути сильним і поширюватися на боковий фланг, у пах і соромітну губу на однойменному боці. Спостерігаються такі симптоми: неспокій, потіння, нудота, блювання, частіше. або прискорене сечовипускання, колікопо- дібний біль, біль у спині, тахікардія і гематурія. Підтвердженням діагнозу є візуалізація обструктивного ураження при ультрасо- нографії або урографії.
Рис. 16.3. Розрив ендометріоми яєчника: а — розрив ендометріоми; б — щільні адгезії між правим яєчником та задньою стінкою матки
Перинефральний абсцес спричинюється піогенною (стафілококовою) флорою і звичайно є однобічним, супроводжується вираженим больовим синдромом (однобічний біль) і лихоманкою.
Інтерстиційний цистит і уретральний синдром характеризуються частим вимушеним сечовипусканням і дизурією за відсутності бактеріурії.
Захворювання шлунково-кишкового тракту
Гострий тазовий біль гастроінтестинального походження найчастіше асоціюється з такими захворюваннями, як гострий апендицит, дивертикуліт, обструкція кишок, защемлена грижа, синдром подразненої товстої кишки і, рідше, з холециститом, холангітом, гастродуоденальними виразками і панкреатитом.
Гострий апендицит є найчастішим хірургічним захворюванням органів черевної порожнини, хоча він є більш частим у чоловіків, ніж у жінок. Біль є вторинним внаслідок розтягнення порожнини апендикса і некрозу. Симптоми варіюють залежно від анатомічної локалізації апендикса та активності інфекції. Біль розпочинається типово у параумбі- лікальній ділянці з подальшим переміщенням у праву клубову ділянку (точка Мак-Бур- нея). При розгинанні правого стегна біль звичайно посилюється, наявні інші симптоми апендициту та подразнення очеревини. В крові наявний лейкоцитоз. Лікування хірургічне — апендектомія.
Дивертикуліт частіше наявний у літніх жінок і може супроводжуватися симптомами перитоніту, подібно до апендициту або об’ємних тазових утворень. Біль може бути гострим і хронічним.
Обструкція кишок може бути вторинною внаслідок післяопераційних адгезій, нео- пластичних утворень, гриж, сторонніх тіл, жовчних каменів, паразитів, ентериту, травматичних гематом стінки кишки, що може викликати колікоподібний біль, асоційований із розтягненням порожнинних органів, дегідратацією, гіповолемією, блюванням і запорами.
Защемлена грижа звичайно є симптомною. Біль виникає, коли інтраперитонеальні органи потрапляють у грижовий мішок, що порушує їх кровопостачання. Найбільш часто з тазовим болем асоціюються пахові, стегнові, пупкові та затульні грижі. Лікування хірургічне.
Холецистит, холангіт, гастродуоденальні виразки, панкреатит найбільш часто спричинюють біль у верхньому квадранті живота, але рідко можуть супроводжуватися болем у його нижніх відділах.
Синдром подразненої товстої кишки асоціюється з кишковими спазмами, діареєю або запорами. Біль при синдромі подразненої товстої кишки може бути помилково прийнятий за гінекологічний, що може стати наслідком невиправданої гістеректомії.