Лекцiя 8 Тема: Гарячка. Типи температурних кривих.

План.

1. Гарячка. Етiологiя гарячки.

2. Патогенез.

З . Cтaдii гарячки.

4. Типи температурних кривих

Лiтература.

Основна.

1. Патологiчна фiзiологiя: Пiдручник / За ред.

2. Патологическая физиология: Учебник для студентов мед.ВУЗОВ / Под ред. Н.Н. Зайко: З-е изд., перераб. и дол. -К.: Логос,1996.

З. Патологическая физиология: Учебник для мед. вузов / Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицького.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1994.

Додаткова

1. Адо А.Д. Учение о лихорадке // Клин. Медицина. -1994. -Т.72, №1

С.67-72.

2. Веселкин П.Н. Лихорадка // БМЭ / Гл. ред. Б.В. Петровский. - М.:

Медицина, 1980. - Т.1З. - С. 217-227..

Гарячка є типовим патологiчним процесом, який виявляється пiдвищенням температури тiла у вiдповiдь на дiю пiрогенних факторiв. В еволюцii гарячка виникла як реакцiя органiзму на iнфекцiю, i тому поряд з жаром тут спостерiгаються й iншi ознаки, xapaкTepHi для iнфекцiйного процесу.

У ноpмi терморегуляцiя вiдбувається рефлекторно. На периферiї (шкiра, внутрiшнi органи) є холодовi й тепловi рецептори, якi сприймають температурні коливання зовнішнього і внутрішнього середовища і з яких надходить iнформацiя в центр термолрегуляцiї, розмiщенний в гiпоталамусi. Нейрони чутливi до тепла i холоду. Iнтеграцiя температурних сигналiв i температури самого гіпоталамуса формує ефекторнi імпульси, які визначають piвeнь обмiну речовин, iнтенсивнiсть периферичного кровообiгу, дрижання, задишку. Гарячка починаеться з того, що змiнюється цей рефлекторний механiзм i температура встановлюється на другому, вищому рівні.

Розрiзняють iнфекцiйнi й неiнфекцiйнi причини гарячки. В процесі еволюцiйного розвитку гарячкова реакцiя складалася насамперед як вiдповiдь на проникнення в органiзм мiкроорганiзмiв та їх токсинiв.

Водночас вiдомо, що вона може виникнути i при потрапляннi в органiзм речовин, якi не мають вiднотення до iнфекцiї, наприклад при переливаннi кpовi, введеннi бiлкiв i лiпiдiв з метою парентерального харчування.

Пiрогеннi речовини. Пiрогенними (жаронесучими) речовинами називаються речовини, якi, потрапляють в органiзм зовнi або утворюючись веерединi нього, спричиняють гарячку. За походженням пiрогеннi речовини подiляють на екзогеннi (бактерiальнi, небактерiальнi) й eндогеннi (лейкоцитарнi), а за механiзмом дiї на первиннi та вториннi. Первиннi пiрогени, проникаючи в органiзм, ще не спричинюють гарячку, а лише iнiцiюють цей процес, пробуджуючи власнi клiтини до утворення бiлкових речовин (вториннi пiрогени), якi, в свою чергу, дiють на механiзми терморегуляцii i призводять до гарячки. Отже, первиннi пiрогени це фактори - етiологiчнi, а вториннi ­патогенеrичні. Первиннi пірогени проникають в організм разом з iнфекцiйними агентами i є не чим iншим, як бактерiальними токсинами. Найкраще вiдносно цього вивчено ендотоксини грамнегативних бактерiй. Встановлено, що вони е лiпополiсахаридами - складними бiополiмерами, в яких розрiзняють три частини: двi полiсахариднi й одну лiпiдну. Здатнiсть спричинювати iнтоксикацiю й гарячку має остания (лiпоїд А). Вивчення пiрогенних властивостей ендотоксину показало, що вже в кiлькостi 0,0001 мкг на 1 кг маси тiла вiв може зумовити гарячку у кроля. Людина, а з тварин собака й кiнь приблизно однаково чутливi до пiрогенної дiї ендотоксину.

Iнтерес до ендотоксину зрiс, коли було помiчено, що пiд його впливом у тварин i людини полiпшується перебiг багатьох захворювань, у тому числi пухлин, сифiлiсу мозку та iн. У зв'язку з цим пiрогени стали застосовувати в клiнiцi. Труднiсть, однак, полягала в тому, що тaкi пiрогени разом з гарячкою - давали i явища iнтоксикацiї у виглядi геморагiчного шоку, тромбозу, уражень шкiри за типом феномена Швартцмана, тощо. Тому вiдпрацьовувалась така технологiя добування пiрогену, щоб зберегти його лiкувальну дiю i водночас усунути токсичну. Вреmтi-решт це вдалося зробити, однак тiльки частково.

Вихiдним матеріaлом для добувания пірогенів з лікувальними властивостями стали грамнегативнi бактерiї. Для того щоб спричинити гарячку у людини, потрiбно ввести близько 1 мкг пiрогеналу на 1 кг маси тiла.

Ocтaннім часом пiрогени добуто синтетичним способом. При цьому було встановлено, що бiологiчна активнiсть речовини визначаеться лiпiдною частиною макромолекули (лiпоїдом А). Первиннi пірогени можуть утворюватися в самому органiзмi, незалежно вiд бактерiй (гарячка при переломi кiсток, iнфарктi мiокарда, при переливаннi кpовi). Цi речовини утворюються внаслiдок ушкодження або руйнувания власних тканин i впливають на організм подiбно до первинних екзогенних, тобто бактерiальних, niporeнiв.

Патогенез гарячки починається з того, що під впливом первинних пiрогенiв утворюються вториннi. Цей процес вiдбувається насамперед у макрофагах (фiксованих i вiльних), а також у нейтрофiльних гранулоцитах. Синтез вторинних пiрогенiв було показано у дослiдах in vitro. Якщо до культивованих лейкоцитiв додати первинний niporeH, то незабаром у культуральнiй рiдинi з'являється речовина, введения якої в орrанiзм пiдвищує температуру тiла. При введеннi цiєї речовини безпосередньо в гiпоталамус, де розмiщений центр терморегуляцii, гарячка виникає вже вiд дуже не­значних доз.

Синтез вторинних niporeнів закодований в reномi лейкоцитiв. Якщо утворення бiлкiв блокувати актиномiцином D або nурамiцином, то синтез niporeнy не вiдбуваеться. Бiосинтез пiрогенiв вiдбуваеться пiсля того, як первиннi (бактерiальнi) пiрогени подiють на лейкоцити i тим самим активують метаболiчнi процеси в них. Ця дiя виявляеться через рецептори на мембранах клiтин або при проникненнi токсину всередину макрофагiв шляхом фагоцитозу або пiноцитозу. Цей процес, очевидно, не є суворо специфiчним, оскiльки синтез вторинних пiрогенiв може бути iндукований також iншими речовинами, в тому числi гормонами. Так, вiдoмо, що в жiнок з нормальним менструальним циклом у період від овуляції до першиx днів мeнcтpyaцii температура тiла пiдвищується на 0,4-0,90 С. Вiдносно неiнфекцiйних пiрогенiв, тобто речовин, якi проникають в орrанiзм iз стерильним матерiалом або утворюються в органiзмi поза iнфекцiйним процесом (алергiя), то тут слiд припустити таку саму можливiсть, тобто активацiю макрофагiв у напрямi синтезу пiрогену.

Ocтaннiм часом було доведено, що властивості підвищувати температуру тiла має iнтерлейкiн І (Iл І), характерними для якого є не тiльки пiрогенний, а й iншi ефекти.

Iнтерлiкiн І - це гормоноподiбний бiлок з молекулярною масою 14000. Biн видiляється макрофагами i при їх активацiї i специфiчно впливае на деякi системи, в тому числi на нервову. До клiтин мiшеній Iл І, кpiм нервових, належать також лiмфоцити, гепатоцити, фiбробласти, синовiцити, мiоцити.

Гарячка – патологiчний процес, в який втягнута не лише система терморегуляцiї, а й iншi системи, насамперед iмунна. Це й зрозумiло, якщо врахувати, що гарячка в еволюцiї виникла як вiдповiдь на iнфекцiю. 3вepтaє на себе увагу також зв'язок мiж гарячкою i запаленням. Можна сказати, що гарячка, iмунітет (алергiя) i запалення - це своєрiдна трiада, яка визначає вiдповiдь на iнфекцiйний вплив. Зв' язок мiж цими трьома реакцiями такий тiсний, що вони не iснують одна без одної, а виникнувши, одна пiдтримує іншу.

До дiї iнтерлейкiну І чутливi системи, якi вiдповiдають за iмунітет i запалення. Biн дiє на лiмфоцити Т i В стимулюючи ix подiл i синтез антитiл, а також лiмфокiнiв. Пiд впливом Iл І гепатоцити синтезують i секретують у кров рiзнi бiлки, в тому числi церулоплазмiн, С-реактивний протеїн, фiбриноген, тощо; фiбробласти вiдповiдають пролiферацiєю, синтезом колагену, простогландинiв; ендотелiоцити бiльше виробляють факторiв коагуляцiї, простагландинiв. Є мiшенi, якi на Iл І вiдповiдають iнакше: у м'язах спостерiгається протеолiз, у хондроцитах збiльшується продукцiя колагенази, тобто вiдбувається руйнування хряща. У тканинах головного мозку i і в спинномозковiй рiдинi наростає кiлькiсть бета-ендорфiнiв. 3 цим пов'язують сонливiсть; маячнi симптоми, якi бувають пiд час гарячки. Бiль у м'язах i суглобах також поснюють дi€ю Iл І.

Головним центром терморегуляцii є гiпоталамiчна ділянка, хоч інші вiддiли центральноi нервової системи, починаючи iз сегментарних центрiв спинного мозку i закiнчуючи корою великого мозку також беруть участь у терморегуляцii.

При охолодженні мозкового центру холодною водою температура тіла, навпаки, підвищується.

Роль заднього гiпоталамуса в тому, що тут вiдбувається iнтеграцiя температурної iнформацiї i формування ефекторних стимулiв, якi керують фiзичною i хiмiчною терморегуляцiєю. Руйнування його або всього гiпоталамуса робить тварин пойкiлотермними. При руйнуваннi переднього гiпоталамуса через деякий час знову виникає гарячка.

Операцiї на центральнiй нервовiй системi показали значения й iнших вiддiлiв. Пiсля перерiзування мозку вище гiпоталамуса тварина зберiгає здатнiсть до гарячки. Перерiзування, за якого гiпоталамус вiдокремлюється вiд стовбура мозку, позбавляє тварину цiєї здатностi. Нарештi, при перерiзуваннi спинного мозку в груднiй частинi здатнiсть до гарячки вiдновлюється пiсля виходу тварини iз стану спiнального шоку.

Роль центру термореryляцiї в тому, щоб зберiгати температурний гомеостаз, врiвноважуючи процеси теплопродукцiї i тепловiддачi. Можливо завдяки тому, що центр терморегуляцii працює як кiбернетичний пристрiй в точно заданому режимi i коливання температури (добовi) допускаються лише у вузьких межа вiд установочної точки. Отже, органiзм теплокровних уявляється як бiологiчний термостат, температура якого залежить вiд того, на яку точку поставлений терморегулятор, тобто вiдповiдний центр мозку. Ця установочна точка може бути змiнена у двох випадках: при надзвичайному впливi (перегрiвання, гiпотермiя, замерзания, гiпоксiї), коли цей механiзм повнiстю або частково виводиться з ладу, або при дії пiрогенiв, коли установочний механiзм не руйнується, а змiнюється так, що установочна точка перемiщується на бiльш високий рiвень.

Результати тонких електрофiзiологiчних дослiджень дають змогу уявити цей механiэм так. У гiпоталамiчному центрi терморегуляцii є нейрони трьох типiв: чутливi до тепла, чутливi до холоду i ,,глухi" до коливань температури.

Припускають, що головну роль вiдiграють ocтaннi. Вони генерують сигнали стандартного характеру, які є сигналом порівняння для термочутливих нейронiв. При будь-якiй змiнi температури тiла вона повертається до нормального рiвня завдяки "глухим" нейронам.

Є й iншi пояснения формування установочного механiзму температури, згiдно з яким установочна точка визначається функцiєю теплочутливих i холодочутливих нейронiв. Встановлено, що вони є двох видiв - з лiнiйною i нелiнiйною функцiєю. Термочутливi нейрони з лiнiйною функцiєю – це нейрони, в яких кiлькiсть деполяризацiй прямо пропорцiйна змiнi температури тiла. Термочутливi нейрони э нелінiйною функцiєю на змiну температури тiла вiдповiдають непропорцiйно, наприклад, зменшенням приросту кiлькостi деполяризацiй при пiдвищеннi температури тiла.

Установочна точка температурного гомеостазу формується нейронами з нелiнiйною функцiєю i саме на них впливає справжнiй пiроген лейкоцитiв.

Термочутливi нейрони з нелiнiйною функцiєю встановлюють нову, бiльш

високу, установочну точку температурного гомеостазу. Нормальна температура сприймається як знижена. Тодi перекриваються шляхи вiддачi тепла, температура тіла підвищується і на цьому pівні залишається протягом деякого часу (на перiод гарячки).

Kpiм пiрогенiв, у формуваннi гарячковоi реакції певну роль вiдiграють також iншi речовини, насамперед гормони. В осiб з пониженою функцiєю щитовидної залози або гiпофiзу супутні iнфекцiйнi захворювання супроводжуються менш вираженою гарячкою. При цьому слiд враховувати, що тироксин виявляє роз'єднувальний вплив на окиснення й окисне фосфорування у тканинах.

Глiкокортикоiди (гiдрокортизон) гальмують розвиток гарячковоiї реакції, очевидно, внаслiдок того, що вони пригнiчують метаболiчнi процеси в лейкоцитах, у тому числi утворення в них пiроrенiв.

У гарячковому процесi розрiзняють три cтaдiї:

1. пiдвищення температури;

2. стояния температури на пiдвищеному piвнi;

3. зниження температури до вихiдного рiвня.

Стадiя пiдвищення температури. Пiдвищення температури в цiй стадiї вiдображує перебудову терморегуляцiї: змiну теплопродукцiї i тепловiддачi. При цьому теплопродукцiя перевищує тепловiддачу. Головне значения мaє обмеження тепловiддачi, що не тiльки ефективнiше в розумiннi швидкостi розiгрiвання тiла, а й eкoномнішe для органiзму, оскiльки не потребує додаткових енергозатрат.

Тепловiддача зменшyється внаслiдок звуження периферичних судин i зменшення припливу кpові до тканини, Одночасно гальмується потовиділення i знижується випаровування; у тварин спостерiгається скорочення м'язiв волосяних цибулин i скуйовдження шepcтi, що збiльшує теплоiзоляцiю.

На другому мiсцi у пiдвищеннi температури тiла пiд час гарячки стоїть збiльшення теплопродукцiї за рахунок активiзацiї обмiну речовин в м'язах на фонi пiдвищеного тонусу м'язiв i м'язового тремтiння. М'язове тремптiння пов'язане iз спазмом переферичних судин. Через зменшення припливу кpовi температура mкiри знижується iнколи на кiлька rpaдyciв. Терморецептори збуджуються, виникає вiдчуття холоду – озноб. У вiдпoвiдь центр терморегуляцiї посилає iмпульси до рухових нейронiв - виникає тремтiння. Одночасно збiльшyється нескорочувальний термогенез, тобто утворенння тепла в органах, таких як печiнка, легенi, мозок. Це є наслiдком трофiчної дiї нepвiв, коли активуються ферменти, збiльшyється споживання кисню i утворення теплоти.

У розбалансовуваннi теплового гомеостазу певну роль можуть вiдiгравати гуморальнi фактори. Вiдомо, що деякi бактерiальнi токсини здатнi роз' єднувати окиснення i окисне фосфорування i тим самим збiльшувати утворення теплоти.

Цей додатковий термогенез може прискорити пiдвищения температури у першiй стадії гарячки.

Стадiя стояння температури на пiдвищеному piвнi. Пiсля того як температура піднялася до певного рівня, вона утримується на цьому рівні протягом деякого часу (днi, години).

Оскiльки при цьому збiльшується тепловіддача, то подальше пiдвищення температури не вiдбувається. Тепловiддача здiйснюється завдяки розширенню переферичних судин; блiда досi шкiра стае гiперемiйованою, гарячою на дотик. Виникає вiдчуття жару.

Пiдтримания температури на пiдвищеному piвнi пояснюється тим:, що пiд впливом лейкоцитарного пiрогену змiнюється установочна точка центру терморегуляцiї. На цьому piвні вiдновлюється механiзм пiдтримання сталостi температури з характерним коливаннями вранці і ввечері, амплітуда яких значно бiльше, нiж у нормi.

За ступенем пiдвищення температури тiла у другiй стадії гарячки розрiзняють такi її види: субфебрuльну - пiдвищення температури до 38 С; nомірну -- 38-39 С; високу - 39-41 С гinерпіретичну - понад 41 С.

Новий рiвень температури, її коливання протягом доби визначається певними факторами, серед яких вирiшальне значения надається кiлькостi пiрогенiв i чутливостi до них центрiв терморегуляцiї. Kpiм того, має значення потужнiсть системи вiдведення теплоти, точнiсть i надiйнiсть функцiональної i трофiчної iннервацiї, утворення речовин- роз'єднувачiв i, нарештi, наявнiсть в органiзмi запасу енергетичного матерiалу, насамперед жиру. У виснажених людей iнфекцiйнi хвороби можуть перебiгати без гарячки. У дiтей вона розвивається швидко, у людей похилого віку - повільно, до невисокого рівня.

Стадiя знижения температури. Пiсля припинення дiї пiрогенiв центр терморегуляцiї набуває попереднього стану, установочна точка температури знижується до нормального рiвня. Теплота, що накопичилась в органiзмi, виводиться за рахунок розширення шкірних судин, великого потовиділення і швидкого дихання. Зниження температури може бути поступовим, лiтичним (протягом кiлькох дiб), або швидким, критичним. В останньому випадку може вiдбуватись дуже рiзке розширення судин i, коли це поєднується з iнтоксикацiєю, може виникнути небезпечний для життя колапс.

Температурна крива під час гарячки складається з трьох частин ­– підвищення, стояння, і зниження, однак кожна з них, як і крива в цілому, може мати свої особливостi, якi дають лiкаревi iнформацiю про стан хворого i мають диференцiально дiагностичне значення.

На характер температурної кривої можуть впливати особливостi збудника, наприклад циклiчнiсть його розвитку в кpовi. Вiдносно цього показовою є температурна крива у хворях на малярiю (febris iпtегmittепs). Так, при триденнiй малярii приступи гарячки виникають через день.

3алежнiсть температурноi кривої вiд збудника добре видно також на прикладi гарячки при поворотному тифi (febris rесuпепs). Спiрохета по­воротного тифу фагоцитується макрофагами i розмножується в них. У мipy накопичення спiрохет у клiтинах вони проривають бар'єр мононуклеарних фагоцитiв i надходять у кров. Це спричинює черговий приступ гарячки, який триває 6-8 днiв, пiсля чого температура критично знижується i настає пе­рiод апiрексiї, який також триває 6-8 днiв. Приступи можуть повторюватись знову.

Гарячка пiд час крупозної пневмонiї мaє характер постiйної (febris соп­tinua). Спочатку температурна крива рiзко пiдвищується, потiм нiби досягає свого максимуму i утримується 7-9 днiв, коливаючись у межах одного градуса, а потім різко знижується. При сепсисi (febris hectica) добовi коливання температури досягають 2-3 С.

Гарячковi бiоритми залежать не лише вiд збудника, а й вiд органiзму хворого, вiд здатностi його iмунної системи вiдповiдати на антигенні стимули.

Слiд зазначити, що ocтaннім часом внаслідок широкого застосування антибiотикiв температурнi кривi значною мiрою втратили свою типовiсть.