Диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников

Диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников сложна и может быть несвоевременной в связи с малосимптомным или бессимптомным течением заболевания (Кулавский В.Л., Жаринова С.М., 2005).

Комплекс диагностических мероприятий при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников включает в себя сбор анамнестических данных, общеклинпческое и специальное обследование.

При двуручном гинекологическом исследовании можно выявить опухоль и определить ее величину, консистенцию, подвижность, чувствительность, расположение по отношению к органам малого таза, характер поверхности опухоли. Пальпаторпо можно определить лишь опухоль, достигшую определенных размеров, когда она увеличивает объем яичника. Опухоли при бимануальном исследовании определяются как объемные образования

округлой іиїн овоидной формы, располагающиеся сбоку или кзади от матки, тугоэластической консистенции, подвижные или ограниченно подвижные, чувствительные или безболезненные при пальпации, диаметром от 5 до 20 см. Признаками злокачественности при ректовагинальном исследовании являются наличие «шипов» в заднем своде, навпеанпе сводов при асците, прорастание слизистой прямой кишки (Савельева Г.М., Брсусснко В.Г., 2004).

При влагалищном исследовании у больных с гнойными воспалительными образованиями органов малого таза определяется образование с нечеткими контурами, неравномерной консистенции, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. Чаще всего образование находится в едином конгломерате с маткой, пальпация и определение которой затруднены (Стрижаков Л.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Краснопольскнй В.И., и соавт., 1999, 2004).

Учитывая, что гинекологическое исследование малопнформатпвно при малых размерах опухоли и се нетипичном расположении, при обследовании больных предпочтение следует отдавать дополнительным методам диагностики, таким как ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием и лабораторным методам, в частности исследование в периферической крови онкомаркеров СА - 125, СЕА, СА 19-9, лапароскопии и биопсии (Ногинская Л.Н., Соломатина А.А., 1990; Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1999; Кулаков В.И., Прилспская В.Н., 2002; Савельева Г.М., 2005; Einoto М., Kawarabayaslii Т., 1995; Rclin М.,

Lolnnann К., 1996).

В первую очередь возрастает роль ультразвукового сканирования, которое является нспнвазпвным, высокоинформативным и безопасным методом исследования органов малого таза. Необходимо имеїь в виду, что в распознавании кист и опухолей яичников УЗИ органов малого таза имеет особую значимость, так как клиническая картина многих заболеваний бывает идентична, а данные гинекологического осмотра нсспсцифичными. В этих

условиях именно УЗИ является основой диагностического процесса, от результатов которого зависит тактика ведения больной (Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., 1990; Зыкин Б.И., 1994; Кулаков В.И., Демидов В.Н., 1996; Хачкурузов С.Г., 2004; Toth Z., 1994).

В последние годы отдают предпочтение трансвагиналыюй эхографии с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью при непосредственном соприкосновении сканирующей поверхности датчика с исследуемым объектом. При этой методике ультразвукового исследования выраженное ожирение или обширный спаечный процесс в малом тазу не оказывают существенного влияния на визуализацию матки и придатков (Борисов И.В., Грибкова Е.Н., 1994; Торчииов А.М., Умаханова М.М., 2005). Оно позволяет диагностировать наличие

патологических кистозных образований яичников в 54,4-79,4% случаев. Применение современной ультразвуковой техники дает возможность в большинстве случаев получить довольно четкое представление о строении образования, которое почти полностью совпадает с его макроструктурой (Абдуллаева С.А., 2005).

По данным Р.Г. Гатаулиной (2003), совпадение данных УЗИ с патоморфологическим диагнозом составляет от 72,0 до 97,2%.

Определены характерные эхографические признаки опухолевидных образований яичников. Кисты яичников лоцируются как однокамерные, чаще односторонние, жидкостные образования, располагающиеся сбоку и позади матки. Размеры их варьируют от 3 до 8 см в диаметре, форма правильная округлая или продолговатая, контуры ровные и четкие. Строение опухолевидных образований яичников зависит от их содержимого и может быть анэхогенным или гипоэхогенным, с наличием мелкодисперной эхопозитивной взвеси.

Хачкурузов С.Г., 2004; Силвиа К. Роузвиа, 2004; Pachc T.D.,

WladiinirofTJ.W., 1992).

Доброкачественные опухоли яичников при ультразвуковом сканировании определяются как однокамерные или, чаще, многокамерные жидкостные образования с наличием множества перегородок. Размеры истинных опухолей варьируют от 1 до 10 см, форма овальная или округлая. Располагаются опухоли сбоку, сзади или спереди от матки. Особым признаком папиллярных цистаденом является наличие плотной капсулы и пристеночных уплотнений, соответствующих сосочковым разрастаниям. Для муцинозных цистаденом характерно наличие мелкодисперсной взвеси средней и высокой эхогенности, которую создает муцин. Внутренняя структура тератомы многообразна: на фоне кистозного содержимого определяются участки плотной ткани и перегородки. О наличии элементов косгной ткани можно судить по возникновению интенсивных отражений от внутренних структур, позади костных включений наблюдается снижение акустической плотности (Давыдов А.И., 1991; Демидов В.Н. и соавт. 1993, 1994; Кулаков В.И. и соавт. 2001; Абдуллаева С.А., 2005; Dan Dalscin V. et al., 1981; Gardano G. et al., 1990;).

Наибольшая точность нозологической диагностики при трансвагииальном сканировании отмечается у больных с тератомами (94,0%) и с цисгадсномами (91,0%). Фибромы и тскомы диагностируются в 76,0% случаев (Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1999).

Ультразвуковое сканирование приобретает наибольшую ценность при объемных гнойных воспалительных образованиях придатков матки (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Буянова С.Н., Щукина Н.А., 1997; Ault К.А., Faro S. 1993; Quan M., 1994). При наличии пиосальпинкса на эхограммах определяется расширенная маточная труба продолговатой или неправильной формы, разных размеров, неоднородной эхоструктуры

(Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Степанькова Е.А., 2002; Bourne Т.Н., Alanasion S., 1993; Tajpalc R., Tarijanne H., 1995).

Несмотря на эффективность УЗИ при выявлении овариальных образований, сю точность ограничена, особенно в отношении дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей. Ультразвуковыми маркерами рака яичника являются образования неправильной формы, без четких контуров, с наличием множества гиперэхогенных включений расположенных пристеночно и в строме. Другим важным признаком рака яичников является наличие свободной жидкости в брюшной полости за счет асцита (Козаченко В.П., 1996;

Силвиа К. Роузвиа, 2004).

Более точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли яичников помогают допплерометрия и допплерография. По кривым скоростей кровотока, индексу пульсации и индексу резистентное і и можно заподозрить малигнизацию опухоли, поскольку злокачественные опухоли имеют активную васкуляризацию (Дамиров М.М., Бакулева Л.П., 1996; Медведев М.В., Куница И.М., 1997; Стручкова Н.Ю., Медведев М.В., 1998; Сидорова Н.С., Гуриев Т.О., 2003; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004; Schneider V.L., Schneider А., 1993; Kuijak A., Kupcsic S., 1995).

Существует мнение ряда исследователей о том, чю изучение васкуляризации новообразований яичников без учета морфолої ичсских типов приводит к большому разбросу показателей периферического сосудистого сопролівлсния. Следовательно, авторы считают, что цветное допплеровское картирование имеет большой диагностический потенциал и интересно с научной точки зрения, но нс имеет важного значения в повседневной клинической практике (Стручкова НЛО., Медведев М.В., 1998;

Абдуллаева С. А., 2005; Bourne T.N., Tailor А., 1999).

Кровоток в злокачественных опухолях характеризуется крайне низким сосудистым сопро і ивлснисм, высокой скоростью и разнообразной

направленностью. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные мышечной оболочки, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов (Сидорова Н.С., Гуриев Т.О., 2003; Kurjak А., Slialan Н., 1993; Einolo М., Kawarabayashi Т., 1996).

Определение индекса пульсации и индекса резистентности позволяет отнести новообразование к определенной категории. При злокачественных опухолях значение индекса пульсации и индекса резистентности будет снижаться. В отношении порогового значения этих показателей мнения различны. Индекс пульсации менее 1 указывает на злокачественный процесс, индекс резистентности менее 0,4 является признаком малпгннзанип. Эти показатели для доброкачественных и злокачественных опухолей значительно варьируют и достаточно перекрываются. При дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований оценка кровотока является вспомогательным, но нс основным методом исследования (Зыкин Б.И., Медведев М.В., 2000; Силвия К. Роузвиа, 2004; Fleischer А.С., 1993; Schneider V.L., Schneider А., 1993; Rchn М., Lohmann К., 1996).

По данным К.И. Степанова (2002), для фолликулярных, лютеиновых, эндометриоидных кист наличие и количество локусов васкуляризации, выявляемых при допплерометрпп, определяется сроком давности заболевания: на начальном этапе его развития очаги васкуляризации имеют множественный характер, ио в дальнейшем их количество снижается вплоть до полного отсутствия. Зрелые тератомы, фибромы яичника при допплеромстрии характеризуются отсутствием кровотока. При серозной цнстадсноме, как правило, визуализируются единичные локусы васкуляризации по периферии образования (Абдуллаева С.А., 2005; Fleicher А.С., Rodgers W.H., 1991; Tekay A., Jouppila Р., 1995).

В настоящее время остается актуальной проблема ранней диагностики патологических образований яичников с целью решения вопросов об объеме

оперативного вмешательства и мониторинге возможного рецидива заболевания в послеоперационном периоде. Широкое внедрение в клиническую практику определения опухолевых маркеров позволяет нс только диагностировать патологический процесс, но и проводить динамический контроль за состоянием больных в процессе дальнейшей терапии (Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., 2005).

Опухолевые маркеры представляют собой глико- пли липопротеиды, присутствие и изменение концентрации которых в периферической крови и других биологических жидкостях коррелирует с наличием и ростом опухоли.

СА-125 нс является истинным опухолевым маркером, так как синтезируется и нормальными, и злокачественными клетками различного эпителиального происхождения. В норме он экспрессируется на ранних стадиях развития плода и в небольших количествах обнаруживается в амнионе, хорде, мсзонсфральном протоке, протоках желточного мешка и аллантоиса, производных целомического эпителия и эпителия мюллсровых протоков. У взрослых этот антиген выявляется на поверхности эпителиальных клеток фаллопиевых труб, эндометрия, шейки матки, потовых желез, молочных желез, бронхов. В небольшой концентрации СА-125 присутствует в сыворотке крови здоровых людей. Способ его попадания в кровь неизвестен. Повышение концентрации СА-125 в сыворотке крови может происходить и при ряде доброкачественных гинекологических заболеваний - кистах яичников, эндометриозе, миоме матки, а также при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Повышение уровня СА-125 в сыворотке крови у пациентов с доброкачественными и особенно злокачественными опухолями, а также при других заболеваниях, вероятно, определяется возрастанием числа синтезирующих его быстро делящихся клеток. Из-за значительной

неопределенности молекулярных свойств СА-125 стандартный образец для этого гликопротеина пока отсутствует, поэтому количественную оценку уровня антигена проводят в условных единицах Ед/мл (U/ml). В качестве пограничного значения принята величина 35,0 Ед/мл. Концентрация СА 125 в сыворотке крови у 95,0—99,0% здоровых женщин нс превышает этого уровня. Утверждается, что средние уровни СА-125 различаются у женщин, принадлежащих к разным этническим группам, однако данные, полученные независимыми группами исследователей, противоречат друг другу. Уровень СА-125 в сыворотке крови женщин значительно изменяется на протяжении менструального цикла. Он возрастает во время менструации, затем снижается. По мнению некоторых исследователей, концентрация СА-125 одинаково низкая в фолликулярной и лютеиновой (разах, в то время как другие считают, что постепенное снижение его уровня до пограничного значения происходит лишь в лютеиновой фазе цикла. Во время беременности уровень СА-125 несколько возрастает. Курение и употребление кофе практически не влияют на содержание СА-125 в сыворотке крови (Адамян Л.В., Алексеева М.Л., 1991; Торчииов А.М., Умаханова М.М., 2005; Аналитическая лаборатория ЗАО «Алкор Био», Санкт-Петербург, 2005; Einchorn L.H., Sjovall К., 1992; Zeimet A. G., Muller-Holzncr Е., 1993; Ozaksit G., CaglarT., 1995).

СА-125 является важнейшим опухолевым маркером, который используют для мониторинга лечения и эффективности терапии при новообразованиях яичников. Снижение уровня маркера во время лечения является прогностически благоприятным фактором (Кулаков В.И., Гатаулнна Р.Г., 2005).

В настоящее время наибольшее внимание привлекает другой онкофстальный антиген, называемый СЕА. Это гликопротсид, выделенный из эндодермальных тканей плода. Многие исследователи отметили повышение уровня СЕА у 52,0-57,0% больных раком эндометрия, у 50,0-65,0% больных раком яичников. При серозных кистомах уровень СЕА в крови оказывается

повышенным. Диагностическая и прогностическая значимость определения СЕА невелика. Однако этот тест может быть использован для контроля за состоянием больных в комплексе с СА-125 (Андреева Е.Н., 1992;

Алексеева Н.Л. и др. 1995; Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., 2005).

СА-50 - раково-эмбриональный антиген гликопротеиновой природы, который является маркером рака желудка. По данным Варданян Л.Х. (1992) у пациенток с наружным генитальным эндометриозом выявлена высокая концентрация антигена в сыворотке крови. Имеюіся единичные данные о концентрации СА - 50 в сыворотке, содержимом опухолей и опухолевидных образований яичников (Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., 2005; Einhom N., Bast R.C., 1986).

К одному из современных инвазивных методов визуализации опухолей и опухолевидных образований яичников относится лапароскопия. Диагностическая лапароскопия используется в тех случаях, когда возникают грудное™ в проведении дифференциальной диагностики опухоли и опухолевидного образования яичников, так как она даст возможность непосредственной визуальной оценки внутренних половых органов. Во время лапароскопии определяется исходная локализация образования, степень распространения патологического процесса, проводится дифференциальная диагностика между опухолями матки и се придатков, между забрюшинными и яичниковыми образованиями. По данным различных авторов, точность диагностики опухолей яичников с помощью лапароскопии находится в пределах 70,0-100,0%. При этом максимальное число ошибочных заключений связано со спаечным процессом, который затрудняет или делаем невозможным осмотр органов малого таза и получение материала для цитологического и гистологического исследования (Попов А.А., Пшеничникова Т.Я., 1991; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004; Торчинов А.М., Умаханова М.М., 2005; Gomel V., Taylor P.J., 1995).